ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama
*)

3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir**)

*)

4 Tanggal Lahir
*)
5 Jenis Kelamin
6 Agama/ Aliran Kepercayaan**)
7 Status Perkawinan
8 E-mail
9 Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
10
b. Kelurahan/Desa

Alamat c. Kecamatan
Rumah d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
11
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut

Keterangan d. Bentuk Muka

badan e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12 Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

Nama Sekolah/ Perguruan STTB/ IJAZAH Gelar
No. Tingkat Akreditasi Tempat
Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA Institusi Penyelenggara
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
Instansi/ SURAT KEPUTUSAN
Masa Kerja
Perusahaan Jabatan Gaji Pejabat
No Nomor Tanggal
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penandatangan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami

Tanggal
Tempat, Status meikah/
Pekerjaan/ Perusahaan/ Akte Nikah/ Status
No NIK N I P*** Nama Tanggal Perkawin cerai/
Posisi Jabatan Institusi Akte Cerai Hidup
Lahir an meningg
al

2. Anak

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK N I P*** Nama Tempat, Tanggal Lahir Hidup
Jabatan Institusi
 3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK N I P*** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK N I P*** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup
 5. Bapak/ Ibu Mertua

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

NO NIK N I P*** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Peminmpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII.KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
No. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 2 3 4 5

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN

2
ROHANI

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Lombok Timur, ................................

Yang membuat

Materai
Rp. 10000,-

(....................................................)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) Coret yang tidak perlu
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS