FORMULIR DAN PENGHITUNGAN AKUMULASI ANGKA KREDIT

PADA PENGHITUNGAN INTEGRASI

Instansi: «Instansi»

JABATAN FUNGSIONAL YANG DINILAI

Nama : «Nama»
NIP/NRK : «NIPNRK»
Nomor Seri KARPEG : «NoKarpeg»
Pangkat/Golongan
: «Pangkat» («Gol_Ruang») / «TMT_GG»
Ruang/TMT
Tempat, Tanggal Lahir : «Tempat_Lahir», «Tanggal_Lahir»
Jenis Kelamin : «JK»
Pendidikan : «Pendidikan»
Jabatan/TMT : «Jabatan» / «TMT»
Masa Kerja Golongan : «Masa_Kerja_Golongan» Tahun
Unit Kerja : «Unit_Kerja»

PERHITUNGAN PENYESUAIAN ANGKA KREDIT INTEGRASI

ANGKA KREDIT YANG

JUMLAH ANGKA KREDIT DINILAIKAN
NILAI DASAR
YANG DIPEROLEH* PADA PENILAIAN
INTEGRASI**

1 2 3
«Jumlah_AK_Perolehan» «Nilai_Dasar» «AK_Integrasi»

Ditetapkan di «Tempat_penetapan»
Pada tanggal «Tanggal_Penetapan»

«Jabatan_Pejabat_Penetapan»,

«Pejabat_yang_menetapkan»
NIP. «NIP_Pejabat»

* Berdasarkan Jumlah Angka Kredit pada PAK yang diperoleh tahun 2021
** Konversi Angka Kredit Konvensional ke Angka Kredit Terintegrasi berdasarkan
Peraturan BKN Nomor 11 Tahun 2022
 FORMULIR PERHITUNGAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
ANGKA KREDIT

Instansi: «Instansi» Masa Penilaian:

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : «Nama»
2 NIP/NRK : «NIPNRK»
3 Nomor Seri KARPEG : «NoKarpeg»
Pangkat/Golongan : «Pangkat»
4 / «TMT_GG»
Ruang/TMT («Gol_Ruang»)
5 Tempat, Tanggal Lahir : «Tempat_Lahir»/ «Tanggal_Lahir»
6 Jenis Kelamin : «JK»
7 Pendidikan : «Pendidikan»
8 Jabatan/TMT : «Jabatan»
9 Masa Kerja Golongan : «Masa_Kerja_Golongan» Tahun
10 Unit Kerja : «Unit_Kerja»
PERHITUNGAN PENYESUAIAN ANGKA KREDIT DARI KONVENSIONAL KE
INTEGRASI

ANGKA KREDIT KONVENSIONAL ANGKA KREDIT INTEGRASI

II

1 2
«Pendid
1 Pendidikan «Tugas_Ja
ikan1»
Tugas Jabatan batan_Ko
«Tugas_
2 Tugas Pokok nver»
Pokok»
«Pengemb
«Tugas_ angan_Pr
3 Pengembangan Profesi Pengembangan Profesi
Pokok» ofesi_Kon
ver»
«Unsur «Unsur_P
4 Unsur Penunjang _Penun Unsur Penunjang enunjang
jang» _Konver»
«Jumla
«Jumlah_
JUMLAH h_Konv JUMLAH
Konver»
en»
 BADAN PUSAT STATISTIK

PENETAPAN ANGKA KREDIT INTEGRASI

NOMOR: «Nomor»

Masa Penilaian:
Instansi: «Instansi» «Periode_Penilaian_Awal»-«Periode_Penilai
an_Akhir»
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : «Nama»
2 NIP/NRK : «NIPNRK»
3 Nomor Seri KARPEG : «NoKarpeg»
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : «Pangkat» («Gol_Ruang»)/«TMT_GG»
5 Tempat, Tanggal Lahir : «Tempat_Lahir»/«Tanggal_Lahir»
6 Jenis Kelamin : «JK»
7 Pendidikan : «Pendidikan»
8 Jabatan/TMT : «Jabatan»/«TMT»
9 Masa Kerja Golongan : «Masa_Kerja_Golongan» Tahun
10 Unit Kerja : «Unit_Kerja»
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
«AK_D «AK_Da
Angka Kredit Dasar yang «AK_Dasar
1 asar_L sar_Bar
diberikan _Jumlah»
ama» u»
«AK_P «AK_Pe
«AK_Penga
Angka Kredit yang diperoleh dari engala ngalam
2 laman_Ju
pengalaman man_ an_Bar
mlah»
Lama» u»
«AK_T «AK_Tuj
Angka Kredit yang diperoleh dari «AK_Tujab
3 ujab_ ab_Bar
Kegiatan Tugas Jabatan _Jumlah»
Lama» u»
«AK_B
«AK_Ba «AK_Bang
Angka Kredit yang diperoleh dari angpr
4 ngprof_ prof_Juml
Kegiatan Pengembangan Profesi of_La
Baru» ah»
ma»
«AK_P
«AK_Pe «AK_Penu
Angka Kredit yang diperoleh dari enunj
5 nunjan njang_Ju
Kegiatan Penunjang ang_L
g_Baru» mlah»
ama»
«AK_T «AK_To
«AK_Total
TOTAL ANGKA KREDIT otal_L tal_Bar
_Jumlah»
ama» u»
 Jenjang Pengembangan
Keterangan Pangkat
Jabatan Profesi
«AK_mi
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi «AK_min_J «AK_min_Bangprof
n_Pang
untuk kenaikan pangkat/jenjang abatan» »
kat»
«Kekur
«Kekuran
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai angan_ «Kekurangan_AK_
gan_AK_J
untuk kenaikan pangkat/jenjang AK_Pan Bangprof»
abatan»
gkat»
«Kelebi
«Kelebiha
Kelebihan Angka Kredit yang harus dicapai han_AK «Kelebihan_AK_B
n_AK_Jab
untuk kenaikan pangkat/jenjang _Pangk angprof»
atan»
at»
TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
III SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA
JENJANG MUDA PANGKAT/GOLONGAN RUANG PENATA (III/c)

Ditetapkan di
«Tempat_penetapan»
Pada tanggal
«Tanggal_Penetapan»
ASLI penetapan Angka Kredit untuk:
«Fungsional» «Jabatan» yang bersangkutan. «Jabatan_Pejabat_Penetapan»

Tembusan disampaikan kepada:

1. Kepala Badan Pusat Statistik;
2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia Badan
Pusat Statistik; dan «Pejabat_yang_menetapkan»
3. Kepala Badan Pusat Statistik Provinsi Riau. NIP. «NIP_Pejabat»
 AKUMULASI ANGKA KREDIT
NOMOR ………………….

Instansi………………………….. Masa Penilaian……………………..………...…..…………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat/Tgl. Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat/Golongan/TMT :
7 Jabatan/TMT :
8 Unit Kerja :
9 Instansi :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT

HASIL PENILAIAN KINERJA ANGKA

KOEFISIEN PER
KREDIT YANG
TAHU PERIODE TAHUN
PREDIKAT PROSENTASE DIDAPAT
N (BULAN)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

Ditetapkan di ……………………..
Pada tanggal ……………………..
Pejabat Penilai Kinerja

……………………………………………..
NIP………………………………………..

Tembusan disampaikan kepada:

1 Jabatan Fungsional yang bersangkutan;
.
2
. Sekretaris Tim Penilai Kinerja instansi yang bersangkutan;
3
. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota*)
4
. Pejabat lain yang dianggap perlu.
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR

Instansi………………………….. Masa Penilaian……………………..………...…..….

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat/Tgl. Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pangkat/Golongan/TMT
7 Jabatan/TMT
8 Unit Kerja
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 AK Dasar yang diberikan
2 AK JF Lama
3 AK Penyesuaian/Penyetaraan
4 AK Konversi
5 AK yang diperoleh dari pendidikan
6 ……….**)
JUMAH ANGKA KREDIT KUMULATIF
Keterangan Pangkat Jenjang Jabatan
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk
kenaikan pangkat/jenjang
Kelebihan/Kekurangan*) Angka Kredit yang harus
dicapai untuk kenikan pangkat
Kelebihan/Kekurangan*) Angka Kredit yang harus
dicapai untuk kenikan pangkat
DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG
JABATAN SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI………………… JENJANG……………..
PANGKAT/GOLONGAN RUANG ……………………..

Asli Penetapan Angka Kredit untuk Ditetapkan di

Jabatan Fungsional yang bersangkutan Pada tanggal
Pejabat Penilai Kinerja
Tembusan disampaikan kepada
1. Pimpinan Instansi Pengusul;
2. Pejabat Penilai Kinerja;
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;dan NIP………………………………………..
4. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi
kepegawaian yang bersangkutan