PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA PUSKESMAS RAWAT JALAN
TAKONG
Jalan Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : Eva Lovita,A.Md.Keb
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (KIA)
Penilai : Ardina Masjulita,S.Tr.Keb
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang √ 3 3
disampaikan
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
 8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(Eva Lovita,A.Md.Keb) (Ardina Masjulita,S.Tr.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG
Jalan Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : Yiska.A.Md
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (Loket)
Penilai : Dwi Yeni Utami.S.AP
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang √ 3 3
disampaikan
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
 8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(Yiska,A.Md) (Yeni Dwi Utami,S.AP)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS RAWAT JALAN
TAKONG
Jalan Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : Ayu Mufidatun Hasanah,A.Md.Far
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (Farmasi)
Penilai : Dhea Restiani,A.Md.Far
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang disampaikan √ 3 3
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
Masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
 9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(Ayu Mufidatun Hasanah, A.Md.Far) ( Dhea Restiani,A.Md.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA PUSKESMAS RAWAT JALAN
TAKONG
Jl. Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : dr. Suci Handayani
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (Poli Umum)
Penilai : Teresnawati, A.Md.Kep
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang √ 3 3
disampaikan
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
 8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(dr. Suci Handayani) (Teresnawati, A.Md.Kep)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA PUSKESMAS RAWAT JALAN
TAKONG
Jl. Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : Sandra Mega Febrianti, A.Md.Kep
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Mempawah (ISPA)
Penilai : Rosalia, A.Md.Kep
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang √ 3 3
disampaikan
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
 8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(Sandra Mega Febrianti, A.Md.Kep) (Rosalia, A.Md.Kep)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG
Jl. Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : Erik, A.Md.Gz
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (Gizi)
Penilai : Riski Yuniarsih, A.Md.Gz
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang √ 3 3
disampaikan
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
 8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(Erik, A.Md.Gz) (Riski Yuniarsih, A.Md.Gz)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG
Jl. Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : Supriadi, A.Md.KG
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (Poli Gigi)
Penilai : drg. Danti Narulita, MKM
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang disampaikan √ 3 3
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
 9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(Supriadi, A.Md.KG) (drg. Danti Narulita, MKM)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG
Jl. Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : Agustinus, SKM
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (Tata Usaha)
Penilai : drg.Danti Narulita,MKM
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang √ 3 3
disampaikan
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
 8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(Agustinus, SKM) (drg.Danti Narulita,MKM)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA PUSKESMAS RAWAT JALAN
TAKONG
Jl. Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : Alfina,A.Md.Kep
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (Imunisasi)
Penilai : Dela Khairina Zamari,A.Md.Keb
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang disampaikan √ 3 3
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
 8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(Alfina, A.Md.Kep) (Dela Khairina Zamari, A.Md.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA PUSKESMAS RAWAT JALAN
TAKONG
Jl. Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : F.Ivo, A.Md.KL
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (Kesehatan Lingkungan)
Penilai : Yustina, A.Md.Kes
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang √ 3 3
disampaikan
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
 8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(F.Ivo, A.Md.KL) (Yustina, A.Md.KL)

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA PUSKESMAS RAWAT JALAN
TAKONG
Jl. Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

Nama Karyawan : Indah Dwi Lestari,S.Tr.Kes
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong (Laboratorium)
Penilai : dr.Suci Handayani
Waktu Penilaian : Bulan Juni
SKOR PEROLEHAN
NO INDIKATOR 1 2 3 4 SKOR AKHIR KET
SKOR
1 1. Siap memberikan pendapat/Informasi dan
menghormati pendapat/informasi yang √ 3 3
disampaikan
orang lain
2. Berusaha hadir bila diundang dalam
kegiatan/pertemuan baik internal Puskesmas maupun √ 3 3
masyarakat
3. Menyenangkan bila diajak bicara/berdiskusi baik oleh
√ 3 3
rekan maupun sasaran program atau pengguna layanan
4. Bersikap ramah kepada rekan kerja, sasaran program
√ 4 4
atau pengguna layanan
2 5. Menghormati orang yang lebih Tua √ 4 4
6. Tidak berkata kotor/kasar dalam setiap kegiatan √ 4 4
7. Tidak menyela pembicaraan orang lain √ 4 4
 8. Rapih dalam berpakaian √ 4 4
9. Merapihkan tempat kerja setelah selesai pelayanan
√ 3 3
baik dalam gedung maupun luar gedung
3 10. Tidak memaksakan pendapat atau kehendak √ 3 3
11. Menjaga hubungan baik dengan rekan kerja, sasaran √
3 3
program amupun pengguna layanan dan lintas sektor
12. Bersedia membatu rekan kerja yang memerlukan √ 3 3
4 13. Melaksanakan Tugas sesuai prosedur (SOP) √ 3 3
14. Membuat laporan berdasarkan data yang valid √ 3 3
15. Berani mengakui kesalahan/kekuarangan √ 3 3
16. Memberikan informasi yang benar √ 3 3
5 17. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan
√ 4 4
bertanggung jawab
18. Nemepati janji dalam melaksanakan tugas √ 3 3
19. Melaksanakan pelayanan dengan memperhatihan
kesehatan dan keamanan kerja, lingkungan dan √ 3 3
sasaran

TOTAL SKOR 63
NILAI RATA-RATA : 𝟔𝟑 = 3
𝟏𝟗

Mengetahui Mengetahui
Karyawan yang Dinilai Karyawan yang Menilai

(Indah Dwi Lestari,S.Tr.Kes) (dr.Suci Handayani)

KETERANGAN
INTERPRETASI NILAI:
Nilai 1 : jika perilaku TIDAK PERNAH dilakukan
Nilai 2 : jika perilaku KADANG-KADANG dilakukan
Nilai 3 : jika perilaku SERING dilakukan
Nilai 4 ; jika perilaku SELALU dilakukan
Cara penilaian
1. Penilaian dilaksanakan setiap 6 bulan sekali
2. Metode penilanan dengan cara Evaluasi mandiri dan Rekan (self evaluation, peer review)
3. Masing-masing kariawan saling menilai perilaku rekannya satu Tim atau saru Unit dalam pelayanan dalam gedung maupun luar gedung, dengan cara pengamatan.
4. Nilai dari masing masing indikator kemudian di cari skor akhir dengan cara menjumlahkan nilai masing masing indikator
5. Skor akhir kemudian di jumlahkan dan di cari nilai rata ratanya dengan cara :
Jumlah skor akhir
19 (jumlah indikator)
6. Rata-rata nilai akan menunjukan apakah karyawan berprilaku sesuai KODE ETIK
7. Nilai Rata-Rata dengan hasil desimal, jika kurang dari 0,5 di taring ke bawah, jika lebih dari sama dengan 0,5 ditarik ke atas
8. Interpretasi nilai rata-rata sama dengan interpretasi penentuan skor
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG
Jl. Raya Takong Kec. Toho. Kode Pos 78361

REKAPAN HASIL PENILAIAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI

BULAN : JUNI
TAHUN : 2023

RATA-RATA
NO NAMA KARYAWAN UNIT KERJA TOTAL SKOR INTERPRETASI RENCANA TINDAK LANJUT
NILAI
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.
28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.
46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.
 64.

65.

Persentase penerapan tata nialai dalam perilaku pelayanan sehari hari:

1. Tidak pernah :
2. Kadang-kadang :
3. Sering :
4. Selalu :

Mempawah, 30 Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS
RAWAT JALAN TAKONG

H.Sumaryono,SKM
NIP. 19720723 199303 1 003