KPU

REPUBLIK INDONESIA

BUKU PANTARLIH
KERJA PEMILU 2019

www.kpu.go.id @KPURepublikIndonesia @KPU_ID kpu_ri

Pengarah
Arief Budiman, Ketua KPU
Pramono Ubaid Tanthowi, Anggota KPU
Wahyu Setiawan, Anggota KPU
Ilham Saputra, Anggota KPU
Hasyim Asy’ari, Anggota KPU
Viryan, Anggota KPU
Evi Novida Ginting Manik, Anggota KPU

Penanggung Jawab
Arif Rahman Hakim, Sekjen KPU

Pengarah Teknis
Sumariyandono, Kepala Biro Perencanaan Data dan Informasi
Bastian, Kepala Bagian Pengolahan Data dan Informasi

Penulis
Sub-Bagian Pemutakhiran Data dan Informasi

Desain dan Layout

Yogi Aulia

Diterbitkan dan didistribusikan oleh :

KOMISI PEMILIHAN UMUM
Informasi lebih lanjut hubungi :
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum
Jalan Imam Bonjol N0.29, Jakarta Pusat 10310
Telp. 021-31937223 Fax. 021-3157759

copyrights : boleh diperbanyak untuk kepentingan sosialisasi Pemilihan Umum 2019

i
 SAMBUTAN KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

Assalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat-Nya, Komisi Pemilihan Umum dapat menyusun Buku Kerja Pemutakhiran
Data Pemilih dalam Pemilihan Umum Tahun 2019. Pemilihan Umum Tahun 2019
dilaksanakan pada 34 Provinsi dan 514 Kabupaten/Kota.
Tahapan penyusunan daftar pemilih merupakan salah satu tahapan yang sangat krusial
dan strategis bagi terselenggaranya Pemilihan Umum. Oleh karena itu, pemutakhiran
data pemilih menentukan bagi tahapan Pemilu selanjutnya. Mulai dari penentuan
jumlah TPS, alokasi logistik, pola sosialisasi Pemilu, kampanye, pemungutan dan
penghitungan suara, dan rekapitulasi hasil suara. Jika hasil penyusunan daftar pemilih
bermasalah atau tidak valid, dapat dipastikan tahapan Pemilu selanjutnya juga akan
sangat terganggu.
Oleh sebab itu, untuk memastikan daftar pemilih tersusun dengan baik, Komisi Pemilihan
Umum membuat pedoman teknis pemutakhiran data pemilih bagi PANTARLIH yang
dikemas dalam bentuk Buku Kerja PANTARLIH sebagai panduan sekaligus catatan/
laporan pelaksanaan kerja pencocokan dan penelitian (COKLIT) bagi PANTARLIH. Buku
Kerja ini wajib digunakan oleh PANTARLIH agar kegiatan COKLIT terlaksana secara
cermat, tertib, efektif, dan akuntabel sehingga meningkatkan kualitas Daftar Pemilih
menjadi semakin lebih baik.
Akhirnya, kami mengucapkan selamat bekerja kepada semua PANTARLIH di seluruh
Indonesia. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kesehatan,
keselamatan dan kemudahan bagi kita semua dalam menjalankan tugas.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Ketua
Arief Budiman

ii
 IDENTITAS
PANTARLIH
PANITIA PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

Nama Lengkap : ……………………………………………………………..

No. HP : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No. TPS : ……………………………………………………………..
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………..

...………..,……………………….2018
Ketua PPS,
ttd/cap basah
Foto
3x4

………………………………………

iii
 PENDAHULUAN

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih atau biasa disebut PANTARLIH merupakan ujung
tombak KPU dalam melakukan pemutakhiran dan pendaftaran pemilih. PANTARLIH
dalam melakukan proses pemutakhiran dan pendaftaran pemilih mengemban
tugas yang sangat penting yaitu melayani hak konstitusional warga negara dalam
menggunakan hak pilihnya. Pekerjaan yang sangat penting ini harus dilaksanakan
dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Oleh sebab itu PANTARLIH harus
tepat dalam pencocokkan data dan teliti dalam bekerja serta dapat berkoordinasi
dengan pihak-pihak terkait salah satunya adalah RT/RW/sebutan lainnya termasuk
dengan Panitia Pemungutan Suara (PPS). Untuk itu, PANTARLIH wajib menggunakan
Buku Kerja PANTARLIH dalam melaksanakan tugas tersebut.

Buku kerja PANTARLIH ini menjadi buku panduan di lapangan sekaligus sebagai
catatan kerja PANTARLIH dalam proses Pencocokan dan Penelitian (COKLIT) sekaligus
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Adapun pihak-pihak terkait diantaranya adalah:

1. PPS

PANTARLIH harus berkonsultasi kepada PPS paling lambat setiap 7 hari sekali untuk
melaporkan hasil coklit yang telah dilakukannya.

2. Pengurus RT/RW/sebutan lain

PANTARLIH wajib mendatangi RT/RW atau sebutan lainnya dalam tahap persiapan
untuk mendapatkan informasi pemilih di lingkungannya. PANTARLIH setelah selesai
melakukan Pencocokan dan Penelitian (COKLIT) dan mengisi semua formulir yang
diberikan, maka PANTARLIH wajib berkoordinasi dengan RT/RW/sebutan lainnya
untuk memastikan semua pemilih yang terdapat di lingkungan RT/RW/sebutan
lainnya tersebut telah tercatat dengan benar. PANTARLIH dalam melaksanakan
COKLIT wajib mendatangi rumah per rumah dan memperkenalkan diri dengan
menunjukkan identitas sebagai petugas PANTARLIH.

3. PANTARLIH dalam satu desa/kelurahan

Sesama PANTARLIH diharapkan dapat melakukan komunikasi dan koordinasi

dalam menjalankan tugasnya sehingga dapat berbagi informasi dan metode serta
pengalaman dalam proses COKLIT.

iv
 01
TAHAP
PERSIAPAN
10 April 2018 - 16 April 2018

02
TAHAP
PELAKSANAAN
17 April 2018 - 17 Mei 2018

03
TAHAP
PELAPORAN
24 April 2018- 8 Juni 2018

1
 01
TAHAP
PERSIAPAN
10 April 2018 - 16 April 2018

1. Mengikuti BIMTEK
2. Membuat Rencana Kerja PANTARLIH

3. Mendapatkan perangkat kerja

4. Mengecek perangkat kerja

5. Koordinasi dengan RT/RW/sebutan

lainnya

2
2
 1

2 3

4 5

3
3 PERSIAPAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
PERSIAPAN
 KEGIATAN BIMTEK
Hari : ……………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………..
Pemberi Materi : ……………………………………………………………..
No. HP/WA : ……………………………………………………………..

RENCANA KERJA PANTARLIH

No. Tanggal Kegiatan Keterangan
PERSIAPAN

PELAKSANAAN

PELAPORAN

PERSIAPAN PERSIAPAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
4
4
 KELENGKAPAN DOKUMEN (Diisi oleh PANTARLIH)

Diterima ( ) Jika Ya
No. Jenis Dokumen dan Perlengkapan pada
Ya Tidak tanggal
Daftar Pemilih (Model A-KPU) yaitu daftar
1 pemilih yang disampaikan oleh KPU/KIP Kab/
Kota untuk dicoklit.

Daftar Pemilih Baru (Model A.A-KPU) yaitu

2 formulir kosong untuk mencatat pemilih yang
belum terdaftar pada Model A-KPU.
Daftar Pemilih Khusus (Formulir Khusus) yaitu
formulir khusus untuk mencatat pemilih dengan
3 identitas kependudukan bukan di wilayah kerja
PANTARLIH dan/atau tidak memiliki identitas
kependudukan.
Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih (Model A.A.1-
KPU).
3
Tanda terima rangkap dua sebagai bukti
pedaftaran.
Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Penelitian
4 (Model A.A.2-KPU).
Stiker ditempel per KK di rumah pemilih.
Laporan Hasil Coklit PANTARLIH (Model A.A.3-
5
KPU).
Alat tulis (pensil, ballpoint, penggaris, map
6
plastik).

5
5 PERSIAPAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
PERSIAPAN
 KOORDINASI RT/RW/sebutan lainnya (Diisi oleh pengurus RT/RW/sebutan lainnya)

Nama Pengurus RT/RW/ No RT/RW/ Tanggal

No. Paraf
sebutan lain sebutan lain Koordinasi

Paling lambat tanggal 16 April 2018, PANTARLIH mendatangi rumah pengurus RT/RW/
sebutan lainnya untuk mengecek data pemilih dalam Model A-KPU;

1. Tanyakan pada pengurus RT/RW/sebutan lainnya apakah terdapat perubahan

data penduduk terbaru di wilayah kerjanya yang disebabkan warga yang pindah,
pendatang, meninggal, dan sebagainya.

2. Minta pengurus RT/RW/sebutan lainnya memeriksa setiap KK apakah benar

berdomisili di area tersebut, warga yang tidak dikenal, dan data pemilih yang
kemungkinan ganda.

3. Bacakan atau sebutkan nama-nama anggota keluarga pengurus RT/RW/sebutan

lainnya yang telah terdaftar dalam Model A-KPU.

4. Minta pengurus RT/RW/sebutan lainnya untuk memeriksa Model A-KPU apakah

semua anggota keluarganya sudah terdaftar atau belum dan memastikan sudah
benar/valid datanya.

PERSIAPAN PERSIAPAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
6
6
 02
TAHAP
PELAKSANAAN
17 April - 17 Mei 2018

6. Mendatangi pemilih dari rumah ke rumah

7. Mencentang data pemilih bila cocok pada
kolom keterangan Model A-KPU
8. Memperbaiki data pemilih bila tidak
cocok (Model A-KPU)
9. Mencoret data pemilih yang tidak
memenuhi syarat (Model A-KPU)
10. Me n c a t a t p e m i l i h y a n g b e l u m t e r d a f t a r
(Model A.A-KPU)
11. Memberikan tanda bukti pendaftaran
(Model A.A.1-KPU)
12. Mengisi dan menempel stiker Model A.A.2-
KPU per KK di bagian depan rumah
13. Koordinasi setiap 7 hari sekali ke PPS

7 7
 6

7 8 9 10 11

12

13

8 PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
8
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
 PELAKSANAAN COKLIT

PANTARLIH mendatangi rumah pemilih dengan tata cara berikut:

1. PERKENALAN
a. Sapa pemilih dengan ramah dan santun
b. Memperkenalkan Identitas PANTARLIH
c. Meminta waktu untuk melakukan coklit
d. Selalu memakai tanda pengenal PANTARLIH

2. MENCOKLIT
a. PANTARLIH meminta kepala keluarga dan/atau anggota keluarga untuk
menunjukkan dokumen kependudukan (KTP-el/Surat Keterangan dan Kartu
Keluarga) yang dimiliki.

b. Bacakan atau tunjukkan nama-nama anggota keluarga pemilik rumah yang

sedang dicoklit yang terdaftar di dalam Model A-KPU.

c. Minta kepala keluarga atau anggota keluarga yang didatangi untuk memeriksa
nama-nama anggota keluarga yang terdaftar dalam Model A-KPU dan
kebenaran informasi di dalamnya.

d. Teliti kebenaran informasi antara daftar pemilih yang ada di A-KPU dengan
dokumen kependudukan yang ditunjukkan oleh kepala keluarga atau anggota
keluarga yang dikunjungi

e. Jika terdapat informasi data pemilih yang dianggap tidak akurat, salah atau
tidak lengkap maka PANTARLIH memperbaiki atau melengkapi data tersebut
berdasarkan KK atau KTP-el/Surat Keterangan pemilih

f. Pastikan kembali apakah masih terdapat anggota keluarga yang belum

terdaftar. Jika terdapat anggota keluarga yang telah memenuhi syarat sebagai
pemilih, catat dalam Model A.A-KPU berdasarkan Kartu Keluarga atau KTP-el
pemilih.

g. Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang penyandang disabilitas, dan

catat anggota keluarga yang menyandang disabilitas tersebut ke dalam kolom
keterangan sesuai dengan jenis disabilitasnya.

h. Tanyakan juga apakah ada anggota keluarga yang terdaftar dalam Model
A-KPU tidak lagi memenuhi syarat sebagai pemilih karena telah meninggal
dunia, pindah domisili, menjadi anggota TNI/POLRI.

PELAKSANAAN
9 PELAKSANAAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
9
 i. Jika terdapat pemilih yang tidak memenuhi syarat sebagai pemilih, PANTARLIH
mencoret pada kolom pemilih tersebut dan mencatat alasan pencoretan pada
kolom keterangan.

j. Daftarkan anggota keluarga yang akan berumur 17 tahun pada hari

pemungutan suara dan anggota keluarga yang belum cukup umur tapi sudah
atau pernah menikah yang belum terdaftar ke dalam Model A.A-KPU.

k. PANTARLIH harus memulai coklit minimal 5 rumah pada tanggal 17 April 2018
dalam rangka gerakan coklit serentak.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR COKLIT

FORMULIR PELAKSANAAN COKLIT
a. A-KPU
• Beri tanda centang ( ) dalam kolom keterangan jika data pemilih COCOK.

• Lengkapi dan perbaiki data pemilih yang TIDAK COCOK.

• Coret data pemilih yang tidak memenuhi syarat.

• Catat di kolom keterangan dengan kode 11 atau 12 jika pemilih dalam

A-KPU belum memiliki KTP-el/Surat Keterangan atau belum dipastikan
KTP-el atau Surat Keterangan

b. A.A-KPU
Formulir ini diperuntukkan untuk mendaftar pemilih yang belum terdaftar
dalam Model A-KPU dengan beberapa alasan, antara lain :

• Pemilih pemula yang telah berumur 17 tahun pada saat pemungutan

suara.

• Pemilih yang belum berumur 17 tahun pada saat pemungutan suara

namun sudah/pernah kawin.

• Perubahan status anggota TNI/Polri menjadi Sipil.

• Pemilih pendatang/pindahan yang telah memiliki KTP-el/Surat

Keterangan dan/atau KK di wilayah setempat.

• Pemilih yang memenuhi syarat namun belum terdata pada form A-KPU.

10 PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
10
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
 c. A.A.1-KPU dan A.A.2 KPU
Formulir Model A.A.1-KPU dan Model A.A.2-KPU ini diperuntukkan sebagai
tanda bukti telah terdaftar.

• Isi formulir A.A.1-KPU secara lengkap sebanyak 8 item data.

• Tanda tangan formulirnya oleh PANTARLIH dan kepala keluarga/

perwakilannya.

• Gunting form A.A.1-KPU, kemudian berikan salah satunya kepada

keluarga/perwakilannya dan satu disimpan oleh PANTARLIH.

• Isi dan tempelkan stiker Model A.A.2-KPU per KK di bagian depan rumah
sebagai bukti terdaftar.

3. Catatan COKLIT
Beberapa hal yang perlu diperhatikan, antara lain :

• PASTIKAN bahwa pemilih yang akan didaftar adalah benar-benar

warga di wilayah tersebut yang dibuktikan dengan kepemilikan KTP-el,
Kartu Keluarga, atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil.

• JANGAN DAFTARKAN pemilih yang berasal dari daerah lain (perantauan)

yang telah tinggal/menetap di wilayah kerja PANTARLIH TETAPI belum/
tidak memiliki KTP-el/Surat Keterangan dan Kartu Keluarga dengan
domsili yang menunjukkan bahwasannya pemilih tersebut betul – betul
tinggal wilayah kerja pantarlih.

• PANTARLIH tidak mencoret pemilih yang memiliki KTP-el atau Surat

Keterangan Disdukcapil setempat setelah berkoordinasi dengan ketua RT/
RW/sebutan lain, meskipun pemilih tersebut tidak dapat ditemui, seperti
TKI, pelajar atau mahasiswa, atau kelompok pemilih sejenis lainnya.

• Mencatat Pemilih dengan identitas kependudukan bukan di wilayah kerja

PANTARLIH ke dalam formulir khusus.

• Mencatat Pemilih yang tidak memiliki identitas kependudukan sama

sekali padahal permilih tersebut merupakan penduduk setempat ke
dalam form khusus.

• Menyampaikan kepada Pemilih yang tercatat dalam form khusus tersebut

untuk diperiksa kembali apakah sudah terdaftar dalam daftar pemilih di
tempat asal pada saat tahapan pengumuman DPS.

PELAKSANAAN
11 PELAKSANAAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
11
 12
MINGGU I
LEMBAR HASIL COKLIT PANTARLIH Untuk Pantarlih

Hasil Coklit
TOTAL
No. Hasil Coklit Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
I A-KPU
II A.A-KPU
III Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
4 Pindah Domisili
5 Tidak Dikenal
6 TNI
7 Polri
8 Hilang Ingatan
9 Hak Pilih Dicabut
10 Bukan Penduduk Setempat
11 Pindah TPS
IV Pemilih Diperbaiki
V Pemilih Disabilitas
1 Tuna Daksa
2 Tuna Netra
3 Tuna Rungu
4 Tuna Grahita
5 Disabilitas Lainnya
VI Jumlah KK Coklit
VII Jumlah A.A.1-KWK
VIII Stiker Diterima
IX Stiker Sisa
X Pemilih KTP-el
XI Pemilih Non KTP-el
XII Pemilih Belum Dipastikan KTP-el

...................., ............................2018

Mengerahui
Panitia Pemungutan Suara

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

PELAKSANAAN
(.............................................)

PELAKSANAAN 12
13
MINGGU II
LEMBAR HASIL COKLIT PANTARLIH Untuk Pantarlih

Hasil Coklit
TOTAL
No. Hasil Coklit Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
I A-KPU
II A.A-KPU
III Pemilih TMS

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

1 Meninggal

PELAKSANAAN
2 Ganda

PELAKSANAAN
3 Dibawah Umur
4 Pindah Domisili
5 Tidak Dikenal
6 TNI
7 Polri
8 Hilang Ingatan
9 Hak Pilih Dicabut
10 Bukan Penduduk Setempat
11 Pindah TPS
IV Pemilih Diperbaiki
V Pemilih Disabilitas
1 Tuna Daksa
2 Tuna Netra
3 Tuna Rungu
4 Tuna Grahita
5 Disabilitas Lainnya
VI Jumlah KK Coklit
VII Jumlah A.A.1-KWK
VIII Stiker Diterima
IX Stiker Sisa
X Pemilih KTP-el
XI Pemilih Non KTP-el
XII Pemilih Belum Dipastikan KTP-el

...................., ............................2018

Mengerahui
Panitia Pemungutan Suara

(.............................................)

13
 14
MINGGU III
LEMBAR HASIL COKLIT PANTARLIH Untuk Pantarlih

Hasil Coklit
TOTAL
No. Hasil Coklit Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
I A-KPU
II A.A-KPU
III Pemilih TMS
1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
4 Pindah Domisili
5 Tidak Dikenal
6 TNI
7 Polri
8 Hilang Ingatan
9 Hak Pilih Dicabut
10 Bukan Penduduk Setempat
11 Pindah TPS
IV Pemilih Diperbaiki
V Pemilih Disabilitas
1 Tuna Daksa
2 Tuna Netra
3 Tuna Rungu
4 Tuna Grahita
5 Disabilitas Lainnya
VI Jumlah KK Coklit
VII Jumlah A.A.1-KWK
VIII Stiker Diterima
IX Stiker Sisa
X Pemilih KTP-el
XI Pemilih Non KTP-el
XII Pemilih Belum Dipastikan KTP-el

...................., ............................2018

Mengerahui
Panitia Pemungutan Suara

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

PELAKSANAAN
(.............................................)

PELAKSANAAN 14
15
MINGGU IV
LEMBAR HASIL COKLIT PANTARLIH Untuk Pantarlih

Hasil Coklit
TOTAL
No. Hasil Coklit Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
I A-KPU
II A.A-KPU
III Pemilih TMS

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

1 Meninggal

PELAKSANAAN
2 Ganda

PELAKSANAAN
3 Dibawah Umur
4 Pindah Domisili
5 Tidak Dikenal
6 TNI
7 Polri
8 Hilang Ingatan
9 Hak Pilih Dicabut
10 Bukan Penduduk Setempat
11 Pindah TPS
IV Pemilih Diperbaiki
V Pemilih Disabilitas
1 Tuna Daksa
2 Tuna Netra
3 Tuna Rungu
4 Tuna Grahita
5 Disabilitas Lainnya
VI Jumlah KK Coklit
VII Jumlah A.A.1-KWK
VIII Stiker Diterima
IX Stiker Sisa
X Pemilih KTP-el
XI Pemilih Non KTP-el
XII Pemilih Belum Dipastikan KTP-el

...................., ............................2018

Mengerahui
Panitia Pemungutan Suara

(.............................................)

15
 16
Model A-KPU
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan : MANGGELEWA
KABUPATEN/KOTA : DOMPU Kelurahan/Desa : NANGATUMPU
TPS : 001
Status Jenis Disa
Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin bilit Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 5205070812100001 5205074107820306 ASMIATI SYAHBUDIN NAPA, 01|07|1982 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
2 5205070812100001 5205070107830219 SYAHBUDIN H. M. YUSUF NAPA, 01|07|1983 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
3 5205070909110004 5205075007500001 HAWANI ASWAN SORO, 03|04|1966 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
4 5205070910090004 5205074501760003 SUHARNI ARAHMAN NAPA, 01|07|1976 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
5 5205071412070208 5205072407890001 IMRAN A. KARIM BIMA, 24|01|1989 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
6 5205071412070220 5205070107380055 H. MUHAMAD USU NAPA, 01|07|1998 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 11
7 5205071412070368 5205070107900295 HIDAYAT JAMALUDIN NAPA, 01|07|1990 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
8 5205071412070368 5205070107950322 FIRDAUS JAMALUDIN DOMPU, 20|09|1995 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
9 5205071512070031 5205070107820320 JUNAIDIN A. RASID NAPA, 01|07|1982 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
10 5205071512070031 5205072402820003 FIRMANSYAH A. RASID NAPA, 24|02|1985 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
11 5205071601148468 5205074107305005 AMU MUSTAKIM NAPA, 01|07|1930 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
12 5205071601148522 5205074402935003 IRANAPRIANTI ARDIAN DORO MELO, 04|02|1993 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
13 5205071601148635 5205074303845004 SIRAJUDIN M. ALI NAPA, 03|03|1984 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
14 5205071712070478 5205070107760179 JOHANSYAH M. SALEH DOMPU, 01|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
15 5205071712070483 5205070207760001 BAHARUDIN IBRAHIM NAPA, 02|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
16 5205071712070483 5205074303780001 ATU BAHARUDIN NAPA, 03|03|2001 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 12
17 5205071712070497 5205076101870001 HERDIANTI NAPA, 21|01|1987 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
18 5205071712070501 5205074107440057 SALMAH H. MUHAMAD NAPA, 01|07|1944 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
CONTOH PENGISIAN FORMULIR A-KPU

19 5205071812070002 5205070107840001 NIA SYAHRUDIN LOMBOK, 01|07|1984 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
20 5205071812070002 5205070107820246 SYAHRUDIN ABDULLAH NAPA, 01|07|1987 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
Keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi:
1: Tuna Daksa B : Belum Kawin U : Ubah data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat
2: Tuna Netra S : Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI 11. Belum KTP-el
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 2 : Ganda 7 : Polri 12. Belum dipastikan KTP-el
4: Tuna Grahita 3 : Dibawah Umur 8 : Hilang ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu
4 : Pindah Domisili 9 : Hak Pilih Dicabut desa/kelurahan
Bila cocok datanya, centang ( )
5: Disabilitas lainnya
pada kolom keterangan
Hal … dari ...

Bila pemilih tidak dapat menunjukkan

identitas kependudukan

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

PELAKSANAAN
PELAKSANAAN 16
17
Model A-KPU
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan : MANGGELEWA
KABUPATEN/KOTA : DOMPU Kelurahan/Desa : NANGATUMPU
TPS : 001
Status Jenis Disa
Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin bilit Keterangan *)

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw as

PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 5205070812100001 5205074107820306 ASMIATI SYAHBUDIN NAPA, 01|07|1982 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0

PELAKSANAAN
2 5205070812100001 5205070107830219 SYAHBUDIN H. M. YUSUF NAPA, 01|07|1983 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
3 5205070909110004 5205075007500001 HAWANI ASWAN SORO, 03|04|1966 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
4 5205070910090004 5205074501760003 SUHARNI ARAHMAN NAPA, 01|07|1976 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 7
5 5205071412070208 5205072407890001 IMRAN A. KARIM BIMA, 24|01|1989 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
6 5205071412070220 5205070107380055 H. MUHAMAD USU NAPA, 01|07|1938 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
7 5205071412070368 5205070107900295 HIDAYAT JAMALUDIN NAPA, 01|07|1990 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
8 5205071412070368 5205070107950322 FIRDAUS JAMALUDIN DOMPU, 20|09|1995 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
9 5205071512070031 5205070107820320 JUNAIDIN A. RASID NAPA, 01|07|1982 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
10 5205071512070031 5205072402820003 FIRMANSYAH A. RASID NAPA, 24|02|1985 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 1
11 5205071601148468 5205074107305005 AMU MUSTAKIM NAPA, 01|07|1930 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
12 5205071601148522 5205074402935003 IRANAPRIANTI ARDIAN DORO MELO, 04|02|1993 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 10
13 5205071601148635 5205074303845004 SIRAJUDIN M. ALI NAPA, 03|03|1984 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
14 5205071712070478 5205070107760179 JOHANSYAH M. SALEH DOMPU, 01|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
15 5205071712070483 5205070207760001 BAHARUDIN IBRAHIM NAPA, 02|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
16 5205071712070483 5205074303780001 ATU BAHARUDIN NAPA, 03|03|1978 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 9
17 5205071712070497 5205076101870001 HERDIANTI NAPA, 21|01|1987 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
18 5205071712070501 5205074107440057 SALMAH H. MUHAMAD NAPA, 01|07|1944 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
19 5205071812070002 5205070107840001 NIA SYAHRUDIN LOMBOK, 01|07|1984 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 13 pindah TPS 002
20 5205071812070002 5205070107820246 SYAHRUDIN ABDULLAH NAPA, 01|07|1987 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
CONTOH PENGISIAN FORMULIR A-KPU

13 pindah TPS 002

Keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi:
1: Tuna Daksa B : Belum Kawin U : Ubah data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat
2: Tuna Netra S : Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI 11. Belum KTP-el
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 2 : Ganda 7 : Polri 12. Belum dipastikan KTP-el
4: Tuna Grahita 3 : Dibawah Umur 8 : Hilang ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu
4 : Pindah Domisili 9 : Hak Pilih Dicabut desa/kelurahan
Bila pemilih tidak memenuhi syarat,
5: Disabilitas lainnya
coret data dan isi kolom keterangan
Hal … dari ...

17
 18
Model A-KPU
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan : MANGGELEWA
KABUPATEN/KOTA : DOMPU Kelurahan/Desa : NANGATUMPU
TPS : 001
Status Jenis Disa
Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin bilit Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 5205070812100001 5205074107820306 ASMIATI SYAHBUDIN NAPA, 01|07|1982 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
2 5205070812100001 5205070107830219 SYAHBUDIN H. M. YUSUF NAPA, 01|07|1983 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
3 5205070909110004 5205075007500001 HAWANI ASWAN SORO, 03|04|1966 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
4 5205070910090004 5205074501760003 SUHARNI ARAHMAN NAPA, 01|07|1976 P s P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 U
5 5205071412070208 5205072407890001 IMRAN A. KARIM BIMA, 24|01|1989 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 U
6 5205071412070220 5205070107380055 H. MUHAMAD USU NAPA, 01|07|1938 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
7 5205071412070368 5205070107900295 HIDAYAT JAMALUDIN NAPA, 01|07|1990 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
8 5205071412070368 5205070107950322 FIRDAUS JAMALUDIN DOMPU, 20|09|1995 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
9 5205071512070031 5205070107820320 JUNAIDIN A. RASID NAPA, 01|07|1982 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
10 5205071512070031 5205072402820003 FIRMANSYAH A. RASID NAPA, 24|02|198524|01|1983S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 U
11 5205071601148468 5205074107305005 AMU MUSTAKIM NAPA, 01|07|1930 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
12 5205071601148522 5205074402935003 IRANAPRIANTI ARDIAN DORO MELO, 04|02|1993 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
13 5205071601148635 5205074303845004 SIRAJUDIN M. ALI SIRAJUDIN NAPA, 03|03|1984 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 U
14 5205071712070478 5205070107760179 JOHANSYAH M. SALEH DOMPU, 01|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
15 5205071712070483 5205070207760001 BAHARUDIN IBRAHIM NAPA, 02|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
16 5205071712070483 5205074303780001 ATU BAHARUDIN NAPA, 03|03|1978 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
17 5205071712070497 5205076101870001 HERDIANTI NAPA, DOMPU 21|01|1987 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 U
18 5205071712070501 5205074107440057 SALMAH H. MUHAMAD NAPA, 01|07|1944 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
CONTOH PENGISIAN FORMULIR A-KPU

19 5205071812070002 5205070107840001 NIA SYAHRUDIN LOMBOK, 01|07|1984 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
20 5205071812070002 5205070107820246 SYAHRUDIN ABDULLAH NAPA, 01|07|1987 S B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 U
Keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi:
1: Tuna Daksa B : Belum Kawin U : Ubah data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat
2: Tuna Netra S : Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI 11. Belum KTP-el
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 2 : Ganda 7 : Polri 12. Belum dipas�kan KTP-el
4: Tuna Grahita 3 : Dibawah Umur 8 : Hilang ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu
4 : Pindah Domisili 9 : Hak Pilih Dicabut desa/kelurahan
Bila tidak cocok datanya, ubah data
5: Disabilitas lainnya
dan isi kode ( U )kolom keterangan
Hal … dari ...

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

PELAKSANAAN
PELAKSANAAN 18
19
Model A.A-KPU
DAFTAR PEMILIH BARU
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan : MANGGELEWA
KABUPATEN/KOTA : DOMPU Kelurahan/Desa : NANGATUMPU
TPS : 001

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

Status Jenis Disa
Alamat

PELAKSANAAN
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin bilit Keterangan *)

PELAKSANAAN
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 5205070605150003 5205071203000002 ABDUL HARIS BIMA 12|03|2000 B Lk DUSUN NAPA 002 001 0 belum KTP-el
2 5205070912160002 5205074411000002 SRI RAHMAWATI NAPA 04|11|2000 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0
3 5205071003110003 5205074809000003 SUHADA DOMPU 08|09|2000 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum KTP-el
BILA BELUM TERDATA  DICATAT

4 5205071307100004 5205070107010004 A. RASYID DOMPU 01|07|2001 B Lk DUSUN NAPA 002 001 0 T

5 5205071307100004 5205074108010001 MAHANI NAPA 10|08|2001 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum dipastikan KTP-el
6 5205071307100004 5205077003000004 SUHARNI NAPA 30|03|2000 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum KTP-el
7 5205071409150002 5205072704010001 NASARUDDIN NAPA 27|04|2001 B Lk DUSUN NAPA 002 001 0 T
8 5205071409150002 5205074506010001 SUMIATI NAPA 05|06|2001 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum dipastikan KTP-el
Cek kepemilikan KTP-el atau Surat Keterangan

9 5205071412070189 5205070304000002 SOPAN SOPIAN BIMA 03|04|2000 B Lk DUSUN NAPA 002 001 0
10 5205071412070189 5205074207000002 ENDANG ROHANA BIMA 02|07|2000 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum KTP-el
11
12
CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.A-KPU

13
14
15
16
17
18
19
Ditetapkan di ………………., ………., ………………
17 APRIL
DOMPU Tanggal, …………, 2018
keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi : PANTARLIH
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 11 : Belum KTP-el atau Surat Keterangan
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 12 : Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin B : Pemilih Baru
IRFAN ABAKAR
(.............................................)
T : Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan
Hal … dari ...

19
 20
FORM KHUSUS
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : .............................. Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Status Jenis Alamat Asal
Disabilita
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin (Desa/Kelurahan,Kecamatan, Alamat Domisili Keterangan *)
s
B/S/P L/P Kabupaten/Kota, Provinsi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10
keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi:
1: Tuna Daksa B : Belum Kawin U : Ubah data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat Ditetapkan di ………………., Tanggal, ….., ………., …………
2: Tuna Netra S : Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI 11. Belum KTP-el Panitia Pemungutan Suara
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 2 : Ganda 7 : Polri 12. Belum dipastikan KTP-el Ketua
4: Tuna Grahita 3 : Dibawah Umur 8 : Hilang ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan
5: Disabilitas lainnya 4 : Pindah Domisili 9 : Hak Pilih Dicabut
(.............................................)
Hal … dari ...

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

PELAKSANAAN
PELAKSANAAN 20
 CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.A.1-KPU

ISI 8 ITEM DATA untuk PANTARLIH

(1)
(2)
(3)
(5)
(4) (6)

(7) (8)

digunting
untuk Pemilih

(1)
(2)
(3)
(5)
(4) (6)

(7) (8)

PELAKSANAAN
21 PELAKSANAAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
21
 Keterangan pengisian formulir A.A.1-KPU
1 : Nama Kepala Keluarga 7 : Tanda Tangan Kepala Keluarga
2 : Alamat 8 : Tanda Tangan PANTARLIH
3 : Nomor TPS
4 : Daftar Pemilih dalam satu keluarga
5 : Kelurahan/Desa/Dusun/Sebutan lain
6 : Tanggal Coklit

CONTOH FORMULIR A.A.2-KPU

15 cm

MODEL A.A.2-KPU

TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN DATA PEMILIH

KOMISI PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA PEMILIHAN UMUM LEGISLATIF, PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019
PEMUNGUTAN SUARA
RABU, A P R I L TELAH DIDATA DAN BERTEMU
NO.

17 2019
HARI/TANGGAL :
NAMA KK :
TPS
NAMA PEMILIH :

1. ........................................... 7. ...........................................
2. ........................................... 8. ...........................................

12 cm
3. ........................................... 9. ...........................................
4. ........................................... 10. ...........................................
5. ........................................... 11. ...........................................
6. ........................................... 12. ...........................................

JUMLAH JUMLAH PEMILIH

DISABILITAS Kepala Keluarga/ Petugas
PEMILIH Penghuni Rumah PANTARLIH

(.........................................) (.........................................)

Bagi yang tidak bertemu, Pemilih harap menemui Petugas PANTARLIH/RT setempat

Spesifikasi :
1. Ukuran : 15 x 12 cm
2. Warna : Orange

22 PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
22
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
 03
TAHAP
PELAPORAN
24 April 2018 - 8 Juni 2018

14. Mengecek kembali formulir A-KPU dan

A.A-KPU dan A.A.1-KPU

15. Koordinasi akhir dengan RT/RW/

PELAPORAN sebutan lainnya 22

16. Bila RT/RW/sebutan lainnya melakukan

koreksi data, maka lakukan coklit ulang

17. Mengisi formulir A.A.3-KPU

18. Menyerahkan hasil kerja ke PPS
19. Meminta tanda tangan PPS di Buku Kerja
PANTARLIH

22
22
 14 15 16

17 18 19

PELAPORAN 23
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
 KOORDINASI AKHIR DENGAN RT/RW/sebutan lainnya (Diisi oleh pengurus RT/RW/
sebutan lainnya)

• PANTARLIH berkoordinasi dengan RT/RW/sebutan lainnya terhadap hasil

Pencocokan dan Penelitian (COKLIT) yang telah dilakukan menggunakan formulir
A-KPU dan A.A-KPU.
• RT/RW/sebutan lainnya melakukan pengecekan terhadap pemilih yang terdaftar
dalam formulir A-KPU dan A.A-KPU pada wilayah kerjanya.
• Apabila RT/RW/sebutan lainnya menemukan masih ada data pemilih yang tidak
cocok (keliru, tidak lengkap, atau belum terdaftar), PANTARLIH mendatangi rumah
pemilih tersebut untuk dicoklit ulang.

LEMBAR KOORDINASI AKHIR RT/RW/Sebutan lainnya

Nama Pengurus RT/RW/ No RT/RW/ Tanggal

No. Paraf
sebutan lainnya sebutan lain Koordinasi

24 PELAPORAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
FORMULIR A.A.3-KPU

Model A.A.3 -KPU

LAPORAN HASIL COKLIT

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : ........................................................ NO TPS : ........................................................

KABUPATEN/KOTA : ........................................................ NAMA PANTARLIH : ........................................................

KECAMATAN : ........................................................ NIK PANTARLIH : ........................................................

KELURAHAN/DESA : ........................................................ NO HP : ........................................................

No Kegiatan Coklit L P L+P

1 2 3 4 5

I Jumlah Data Pemilih diterima (A - KPU)

II Jumlah Pemilih baru (A.A - KPU)
III Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat L P L+P
1. Pemilih meninggal -
2. Pemilih ganda -
3. Pemilih dibawah umur -
4. Pemilih pindah domisili -
5. Pemilih tidak dikenal -
6. Pemilih yang berstatus TNI -
7. Pemilih yang berstatus POLRI -
8. Pemilih hilang ingatan -
9. Pemilih dengan hak pilih dicabut -
10. Pemilih bukan penduduk setempat -
11. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan
Jumlah Pemilih Hasil Coklit (I+II)-III

IV Jumlah Data Pemilih diperbaiki

V Jumlah Data Pemilih Disabilitas L P L+P
1. Tuna Daksa (cacat fisik, lumpuh) -
2. Tuna Netra (buta) -
3. Tuna Rungu/wicara (bisu/ tuli) -
4. Tuna Grahita (gangguan pikiran/jiwa) -
5. Disabilitas Lainnya -
VI Jumlah Stiker Diterima (Model A.A.2 - KPU)
Jumlah Stiker Digunakan
Jumlah Stiker Tersisa

VII 1. Jumlah KK Hasil Coklit

2. Jumlah Lembar Bukti Pemilih Terdaftar (Model A.A.1 - KPU) dibagikan

Pemilih KTP Elektronik dan Non - KTP Elektronik

VIII 1. Jumlah Pemilih KTP-el ( Model A - KPU dan Model A.A - KPU )

2. Jumlah Pemilih Belum KTP Elektronik

Jumlah

........................... , .............. /………/……….

PANTARLIH,

( ………………………………….. )

PELAPORAN 25
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
 untuk PPS
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2018,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________

2. NIK : ______________________________________________

3. NO TPS : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PANTARLIH

1. Nama : _____________________________________________
gunting di sini

2. NIK : _____________________________________________

3. Kelurahan/Desa : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PPS

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak PANTARLIH telah menyerahkan kepada

Pihak PPS yaitu Berkas Formulir A-KPU, A.A-KPU, A.A.1-KPU, A.A.2-KPU (sisa), A.A.3-
KPU, dan Formulir Khusus yang telah diisi kepada Pihak PPS dengan lengkap dan dapat
dibaca dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Pihak PPS Pihak PANTARLIH
ttd ttd

.................................... ....................................

26 PELAPORAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
27
 untuk PANTARLIH
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2018,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________

2. NIK : ______________________________________________

3. NO TPS : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PANTARLIH

1. Nama : _____________________________________________

2. NIK : _____________________________________________

3. Kelurahan/Desa : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PPS

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak PANTARLIH telah menyerahkan kepada

Pihak PPS yaitu Berkas Formulir A-KPU, A.A-KPU, A.A.1-KPU, A.A.2-KPU (sisa), A.A.3-
KPU, dan Formulir Khusus yang telah diisi kepada Pihak PPS dengan lengkap dan dapat
dibaca dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Pihak PPS Pihak PANTARLIH
ttd ttd

.................................... ....................................

28 PELAPORAN
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
29
 Daftar Istilah

KPU Komisi Pemilihan Umum

KIP Komisi Independen Pemilihan
PPK Panitia Pemilihan Kecamatan
PPS Panitia Pemungutan Suara
PANTARLIH Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
COKLIT Pencocokan dan Penelitian
RT/RW Rukun Tetangga/Rukun Warga
DPS Daftar Pemilih Sementara
DPT Daftar Pemilih Tetap
KTP-el Kartu Tanda Penduduk Elektronik
Suket Surat Keterangan
KK Kartu Keluarga
TPS Tempat Pemungutan Suara
NKK Nomor Kartu Keluarga
NIK Nomor Induk Kependudukan
Model A-KPU Formulir Daftar Pemilih
Model A.A-KPU Formulir Daftar Pemilih Baru untuk mencatat
pemilih yang belum terdaftar (pemilih baru) pada
Formulir Daftar Pemilih (Model A-KPU)
Formulir Khusus Formulir Daftar Pemilih untuk mencatat pemilih
dengan identitas kependudukan bukan di wilayah
kerja PANTARLIH dan/atau tidak memiliki identitas
kependudukan
Model A.A.1-KPU Formulir Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih
Model A.A.2-KPU Stiker pemutakhiran (Tanda Bukti Pencocokan dan
Penelitian)
Model A.A.3-KPU Laporan Hasil Coklit PANTARLIH

30