1
Kec. Menganti Kabupaten Gresik 61174
MENGANTI Telp. / WA : 082299452470
e-mail : bpjamsostekmenganti@gmail.com
Bulan :
Tahun :
No Tanggal No. RM Nama Pasien Jenis Pemeriksaan Hasil
.
Tindak Lanjut :
Gresik,……………………..
Mengetahui,
Koordinator Laboratorium Penanggungjawab Laboratorium