PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI TATA TERTIB PKL TAHUN AJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................

NIS : ...........................................................

Kelas : ...........................................................

Instansi Pendidikan : ...........................................................

Alamat Instansi : ...........................................................

Menyatakan bersedia mengikuti tata tertib yang berlaku selama mengikuti Praktik Kerja
Lapangan atau disingkat PKL yang dikeluarkan Pokja PKL dan yang berlaku di dunia
usaha/industri dengan ketentuan waktu pelaksanaan pada tanggal ....... bulan .........................
sampai tanggal ....... bulan ......................... tahun 2022.

Adapun jika didapati saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan, maka saya bersedia
menerima sanksi dari sekolah dan melanjutkan PKL hingga batas waktu yang ditentukan
secara mandiri (seluruh pembiayaan dan hal hal yang berkaitan dengan PKL dilakukan secara
mandiri).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan dari pihak manapun serta untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Tegalbuleud, ..... ........................... 2021

Peserta PKL ,

Nama Jelas .