SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERRY APRIANSYAH, S.STP. M.Si
NIP : 19910422 201206 1001
Pangkat/golongan ruang : PENATA / IIIc
Jabatan : SEKRETARIS CAMAT ULU RAWAS

Menyatakan bahwa :
1. Telah melakukan pengukuran Indeks Profesional ASN dengan rincian jumlah PNS yang telah di
data sebanyak …………….. orang dari total ………………… orang PNS yang berada di lingkungan
……………..(nama unit kerja).
2. Data yang telah dikumpulkan tersebut adalah valid dan telah diperiksa sesuai kondisi yang
sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………,…………………….
Kepala Perangkat Daerah,

(…………………………………)
NIP. ………………….
 PENGUKURAN INDEKS PROFESIONAL ASN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Bobot Bobot
No Dimensi Indikator Jawaban
Dimensi Indikator Skor
1 Riwayat jenjang pendidikan formal terakhir yang dicapai oleh
Kualifikasi 25%
PNS
1. S3 25
2. S2 20 √
3. S1/D4 15
4. D3 10
5. SLTA/D1/D2/Sederajat 5
6. Di bawah SLTA 1

2 Kompetensi Riwayat Pengembangan Kompetensi 40%

a. Diklat Kepemimpinan (bagi jabatan pimpinan tinggi, jabatan
15
administrator dan jabatan pengawas)
1) Sudah 15 √
2) Belum 0
b. Diklat Fungsional (bagi jabatan fungsional) 15
1) Sudah 15
2) Belum 0
c. Diklat Teknis (bagi jabatan pimpinan tinggi, jabatan 15
administrator, jabatan pengawas, dan jabatan fungsional)
1) Telah mencapai diklat teknis 20 JP yang mendukung 15 √
tugas dan fungsi jabatan
Proporsional.
Contoh: PNS
mendapatkan 10
2) Telah mencapai diklat teknis dibawah 20 JP yang JP maka bobot
mendukung tugas dan fungsi jabatan yang didapatkan
adalah
10/20x15=7.5
d. Diklat Teknis (bagi jabatan pelaksana) 22.5
1) Telah mengikuti diklat teknis 20 JP yang mendukung 22.5
tugas dan fungsi jabatan dalam 1 tahun terakhir
Proporsional.
Contoh: PNS
2) Telah mencapai diklat teknis dibawah 20 JP yang mendapatkan 10
mendukung tugas dan fungsi jabatan dalam 1 tahun JP maka bobot
terakhir yang didapatkan
adalah
10/20x22.5=11.25
e. Seminar/Workshop/Magang/Kursus/Sejenis (bagi jabatan
pimpinan tinggi, jabatan administrator, jabatan pengawas, 10
dan jabatan fungsional) dalam 2 tahun terakhir
1) Sudah 10
2) Belum 0 √
f. Seminar/Workshop/Magang/Kursus/Sejenis (bagi jabatan
17.5
pelaksana) dalam 2 tahun terakhir
1) Sudah 17.5
2) Belum 0

Riwayat hasil penilaian kinerja yang mencakup Sasaran Kerja

3 Kinerja 30%
Pegawai (SKP) dan Perilaku Kerja Pegawai (PKP)
1) 91 – 100 30 √
2) 76 – 90 25
3) 61 – 75 15
4) 51 – 60 5
5) Dibawah 50 1

Data/informasi mengenai hukuman disiplin yang pernah diterima

4 Disiplin 5%
dalam 5 tahun terakhir
1) Tidak Pernah Hukuman Disiplin 5 √
2) Pernah Hukuman Disiplin
a. Ringan 3
b. Sedang 2
c. Berat 1

Jumlah Nilai IP
 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

Nama : HERRY APRIANSYAH

NIP : 19910422 201206 1001
Jabatan : SEKRETARIS CAMAT
Unit Kerja : KECAMATAN ULU RAWAS

Check
No Dimensi Keterangan
List
1 Kualifikasi Pendidikan, yang meliputi tingkat Pilih salah satu pendidikan sesuai dengan
pendidikan sebagai berikut : pendidikan terakhir yang diperoleh.
1. S3 
2. S2 √
3. S1 
4. D3 
5. D2, D1, SLTA/SMK 
6. SLTP/SD 
2 Kompetensi, dengan subdimensi : Diisi bagi yang menduduki jabatan struktural.
a. Diklat PIM Diklat PIM sesuai dengan jabatan yang
1. Sudah ikut √ diduduki, misalnya jabatan administrator, diklat
PIM yang diikuti adalah Diklat PIM III.
2. Belum ikut 
b. Diklat Fungsional Diisi bagi yang menduduki jabatan fungsional.
Diklat fungsional yang sesuai tugas pokok dan
1. Sudah ikut  fungsi, baik sebagai syarat maupun kewajiban
dalam pengangkatan jabatan fungsional.
2. Belum ikut 
c. Diklat Teknis 20 JP Diklat teknis yang sesuai dengan tugas pokok
dan fungsi jabatan, berlaku untuk 1 (satu) tahun
1. Mencapai 20 JP  terakhir.
2. Dibawah 20 JP 
3. Belum ikut √
d. Seminar/workshop /sejenis Kegiatan seminar/workshop/sejenis sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi yang diperoleh
1. Sudah ikut  selama 2 (dua) tahun terakhir.
2. Belum ikut √
3 Kinerja Hasil Penilialain Prestasi Kerja Pegawai yang
1. Sangat Baik (91 – 100) √ terdiri dari :
1) Sasaran Kerja Pegawai (SKP); dan
2. Baik (76 – 90)  2) Penilaian Perilaku.
Hasil Penilaian Kinerja per tahun.
3. Cukup (61 – 75) 
4. Kurang (51 – 60) 
5. Buruk (50 kebawah) 
4 Disiplin Riwayat penjatuhan hukuman disiplin berlaku 5
1. Tidak Pernah Hukuman Disiplin √ (lima) tahun terakhir.
2. Pernah Hukuman Disiplin
a. Ringan 
b. Sedang 
c. Berat 
Catatan : Keikutsertaan dalam diklat/seminar/workshop/kursus/magang/sejenisnya dibuktikan dengan
sertifkat/surat tugas dan sejenisnya.