KOP

Nomor : B/………/……../III/2020 Sampit, Maret 2020

Lampiran : 1(satu) bendel
Perihal : Mohon diterbitkan Surat Tanda Terima Kepada Yth,
Pemberitahuan Kampanye. KAPOLRES KOTIM

Di –
SAMPIT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan kampanye Pemilihan Kepala Desa

serentak tahun 2020 di Kab. Kotim, dengan ini kami pihak Calon Kepala Desa dari Desa
kabuau, Kec.Parenggean, Kab.Kotim, Nomor Urut.01, mohon kepada bapak agar dapat
diberikan “ SURAT TANDA TERIMA PEMBERITAHUAN KAMPANYE “ untuk pelaksanaan
kegiatan tersebut.

1. Nama Calon Kepala Desa : ARMAN

2. Nama Penanggung Jawab/
Ketua Tim Penyelenggara : ARMAN (Calon Kades)
3. Bentuk Kampanye : Pertemuan terbatas/tatap muka
4. Waktu Kampanye : Hari Senin tanggal 08 Maret 2020, jam
09.00 wib – 12.00 wib
5. Tempat Kampanye : Terlampir
6. Pemandu Acara : BUDI
7. Juru Kampanye : Calon Kades
8. Jumlah Peserta Kampanye : Kurang lebih 50 (lima puluh) orang
9. Rencana penggunaan kendaraan
Angkutan peserta Kampanye : Terlampir
10. Titik kumpul massa, route
Keberangkatan dari titik kumpul
Ke lokasi kampanye dan route kembali :-
11. Penggunaan alat peraga kampanye : Terlampir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami kiranya Bapak dapat
memberikan ijin di maksud.Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Calon Kepala Desa Kabuau
No.Urut 01

Ttd

ARMAN

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Panpilkab Kotim
2. Ketua Panwaskab Kotim
3. Ketua Panpilkades
4. Ketua Panwaspilkades.
Surat Pemberitahuan Kampanye agar di lampirkan :

1). Jadwal Kampanye yang sudah ditetapkan oleh panpilkades

2). Surat ijin penggunaan tempat dari pemilik tempat yang akan digunakan kegiatan kampanye.
3). Foto Copy KPT Pemohon ( Calon Kades )

Catatan :

- Apabila kampanye dilaksanakan dalam bentuk deklarasi bersama, maka yang

mengajukan STTP Kampanye ke Polres Kotim selaku Pemohon adalah pihak
Panpilkades (Bukan perorangan calon Kades).

- Agar 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan kampanye atau setidak tidaknya 3 (tiga) hari
kerja sebelum pelaksanaan kampanye berkas permohonan STTP sudah disampaikan ke
Polres Kotim.