Anda di halaman 1dari 1

Kepada : PT Toyota Astra Financial Services

Dari : KRISTIANAWATI / RAMADHANI KIRANAWATI / JULIANTO ADI NUGROHO

Tanggal :

Keterangan : PERMOHONAN PENGEMBALIAN DANA SISA KLAIM TACP ASTRA LIFE

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No KTP :

Alamat :

Nama :

No KTP :

Alamat :

Nama :

No KTP :

Alamat :

No Kontrak :

Menginformasikan no rekening untuk transfer Dana Sisa Klaim TACP ASTRA LIFE dapat
dilakukan di :

Nama :

Bank & Cabang :

No. Rekening :

Jumlah : Rp.

Terimakasih,

materai 10.000

KRISTIANAWATI / RAMADHANI KIRANAWATI / JULIANTO ADI NUGROHO

Note : terlampir copy passbook rekening & Copy KTP Berlaku

Anda mungkin juga menyukai