Jakarta, 20 Mei 2019

Kepada Yth,

Bapak/Ibu Bagian terkait

P.T. Prudential Life Assurance

Di Jakarta

Perihal : Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dessy Christianty

NIK : 3216064812850001

Alamat : Perum Permata Jln. Callysta Blok D. 7 No. 17 Rt 002/020 Kel, Jombang, Kec.
Ciputat, Provinsi Banten, Kota Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan saya selaku pemegang polis dan tertanggung utama Nomor Polis : 12657816
memang tidak membayarkan premi sejak 24 maret 2019 sehingga polis tersebut dalam keadaan lapsed
dan saya hanya melakukan pembayaran premi pada nomor polis 12854673. Hal ini saya lakukan
dikarenakan ingin pindah ke Polis Generasi Terbaru Syariah, atas pertimbangan tersebut ini maka saya
memutuskan hanya melanjutkan pembayaran premi pada polis 12854673

Bapak Rubby Aditya Panglima sebagai Agent telah menjelaskan kepada saya, dan saya juga telah
memahami segala kerugian dan resiko yang saya terima atas keadaan Nomor Polis : 12657816 yang
lapsed dan hanya melanjutkan pembayaran premi pada polis 12854673

Hal ini saya lakukan atas keinginan diri sendiri dan tanpa adanya unsur paksaan dari pihak agent
ataupun pihak lainya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Dessy Christianty