Kepada Yth Bpk Kapolri

Bpk. Listyo Sigit Prabowo

Saya yang bertandatangan dibawah ini mengadu dan meminta pertolongan dari Bapak agar
permasalahan kami mengenai asuransi bisa selesai dan uang kami bisa kembali karena tidak sesuai
penawaran awal.

Nama Lengkap : Kusnul Khotimah

Tempat Tgl Lahir : Jember, 18 JUNI 1990

Alamat : Jalan hasyim asyari RT.06 RW.05 No.32

No Hp : 081230474670

Total Kerugian : 16.735.000

Nomor Polis : 34078201

Agen Asuransi : Thia

Alamat Perusahaan Asuransi : AIA Cabang Tanggul Jember

Kronologi Singkat : pada 29-10-2015 saya ke bank BCA untuk menabung dan dicutomer servis diarahkan
ke meja depan teller dan tidak tahu itu asuransi karena awal bilang tabungan pendidikan dan bisa
diambil tahun ke 7dan ada keuntungan 5%, setiap bulan rekening diautodebet 500.000 meskipun
kadang saldo kosong sampai 2 bulan dan bulan ke-3 pasti diautodebet sampai pada 8-6-2020 tiba-tiba
ada saldo ke rekening, setelah saya tanyakan bank ternyata dari AIA dan langsung saya hubungi
customerservis AIA dan bilang istilah cuti premi padahal saya tidak pernah cuti . Dengan kerugian
sebesar itu Saya menuntut pengembalian uang saya secara penuh .

Sangat besar kami harapkan pertolongan dari Bapak.

Terima kasih.

Hormat Saya,

( kusnul Khotimah )
Surat Kuasa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Kusnul Khotimah

NIK : 3509025806900002

Alamat : Jalan hasyim asyari Dusun ponjen RT.06 RW.05 no.32 68167

memberikan kuasa kepada saudara,

Nama. : M. Tri Hartati

NIK : 1871015306750005

Alamat : Jl. Mega GG. Mayak No.17 LKI RT 009 Sepang Jaya, Kedaton, Bandar Lampung.

Untuk mewakili dan mengirimkan pengaduan mengenai permasalahan asuransi yang sedang saya alami.

Demikian surat kuasa ini saya buat, dan dapat digunakan sebagaimana keperluan diatas.

Jember , 27 Agustus 2021

Kusnul Khotimah
 Surat pernyataan

Saya yg bertanda tangan di bawah ini

Nama : Kusnul Khotimah

Nik : 3509025806900002

Menyatakan bahwa benar saya membeli produk AIA dengan nomor polis 34078201

Bahwa benar saya membeli di BCA (Bank Central Asia) KCP kencong dan agen yg bernama
Thia Menjelaskan bahwa ini adalah tabungan yg cukup bayar 7 tahun,uang kembali penuh,
tabungan lebih menguntungkan dari deposito. Berbekal kepercayaan saya terhadap bank BCA
yang sudah punya nama besar akhirnya saya setuju membeli produk tersebut. Setiap bulan
setor 500.000 Setelah tiba-tiba uang saya dikembalikan hanya 35% . Bahwa benar ternyata
produk yg saya beli tidak sesuai dengan penjelasan agen pada saat menawarkan,maka saya
menuntut pengembalian uang saya secara penuh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesadar sadarnya dan sebenar benarnya.

Jember, 27 Agustus 2021

Kusnul Khotimah