Perihal : Cerai Talak Ampana, ................

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Ampana
Di
Ampana
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................Bin..............................................................
Umur : ..............................................................................................................
Agama: ……………………………………………………………………………...
Pendidikan terakhir:…………………………………………………………………
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai terhadap suami saya:

Nama : ........................................Binti..............................................................
Umur : ..............................................................................................................
Agama: ……………………………………………………………………………...
Pendidikan terakhir:…………………………………………………………………
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Termohon.

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami istri yang melangsungkan
pernikahan pada tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai
Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ................................... sesuai
Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................
tanggal ....................................................(isikan data Nomor dan Tanggal duplikat
buku nikah, jika anda menggunakan duplikat akta nikah)

2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat

tinggal di………………………………………………… kemudian pindah
di………………………………………………………………….. selama ….tahun …
sampai berpisah;
3. Bahwa Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana layaknya
suami istri dan telah di karuniai ....... anak masing masing bernama :
 a) ............................................................... lahir tanggal .............................
b) ............................................................... lahir tanggal ................................
c) ............................................................... lahir tanggal ...............................
d) ............................................................... lahir tanggal .........................................
Ke .... anak tersebut dalam asuhan .................................................................

4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan
rukun namun sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah
tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah, yaitu antara Pemohon dengan
Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya
antara lain :
a.
……………………………………………………………………………………………
b.
……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………

5. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga

akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………. Tahun ………….. hingga
sekarang selama kurang lebih ………..tahun ……… bulan, Pemohon dan
Termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena
Pemohon/Termohon*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama,
yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Pemohon bertempat tinggal di
………………………………….dan Termohon bertempat tinggal di
………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi;

6. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut

mengakibatkan rumah tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan
lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;

7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon

namun tidak berhasil.

8. Bahwa atas dasar uraian diatas permohonan Pemohon telah memenuhi alasan
perceraian sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo.
Peraturan Pemerintah No. 9 tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam
pasal 116.

9. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara
ini.
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Ampana Cq. Majelis Hakim untuk segera memeriksa dan mengadili perkara
ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut :
PRIMAIR
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon (…………………………….) untuk
menjatuhkan talak satu raj’i terhadap Termohon
(……………………………………………) di hadapan sidang Pengadilan
Agama Ampana setelah putusan ini berkekuatan hukum tetap;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum;
SUBSIDAIR
Atau Majelis Hakim berpendapat lain dalam kaitannya dengan perkara ini, mohon
menjatuhkan putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,

(……………………bin……………….)