PROPOSAL

PENAWARAN KERJA SAMA PELAYANAN ASUHAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Mahasiswa Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Pontianak

dan
SD Negeri 03 Pontianak Selatan
2023
1. Latar Belakang

Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut merupakan salah satu tugas utama dari
perawat gigi. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut adalah pelayanan kesehatan
gigi dan mulut yang terencana ditujukan kepada kelompok tertentu yang dapat diikuti
dalam kurun waktu tertentu diselenggarakan secara berkesinambungan untuk mencapai
kesehatan gigi dan mulut yang optimal. Anak sekolah dasar merupakan kelompok yang
rentan terhadap penyakit gigi dan mulut, maka dari itu anak-anak Sekolah Dasar perlu
mendapatkan perhatian khusus. Untuk meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut
diadakan suatu kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut.

2. Tema Kegiatan
Nama kegiatan yang akan diselenggarakan adalah :
“Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut”
3. Tujuan Kegiatan
Adapun tujuan yang akan dicapai dari kegiatan ini adalah:
a) Meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut
b) Mampu memelihara kesehatan gigi dan mulut
c) Mampu mencegah terjadinya penyakit gigi dan mulut
d) Mampu mengenal adanya kelainan dalam mulut.
e) Mencari pengobatan yang tepat dan benar

4. Manfaat
a) Menambah pengetahuan tentang cara memelihara kesehatan gigi dan mulut secara
mandiri
b) Memberikan dorongan dan motivasi untuk lebih memelihara kesehatan gigi dan
mulut secara mandiri

5. Waktu Dan Tempat Kegiatan

Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pada:
Hari/Tanggal : Senin/11 Desember 2023
Tempat : SDN 03 Pontianak Selatan
 6. Bentuk Kegiatan
Adapun kegiatan yang akan dilakukan tersebut sebagai berikut:

a) Penyuluhan tentang cara menyikat gigi yang baik dan benar

b) Sikat gigi bersama
c) Pengecekan dan pemeriksaan gigi

7. Peserta Kegiatan
Siswa/i Kelas V SDN 03 Pontianak Selatan

8. Panitia Pelaksana kegiatan

Kegiatan ini diselenggarakan oleh Mahasiswa Semester V Jurusan Keperawatan Gigi
Poltekkes Kemenkes Pontianak.
1. Ketua Kegiatan : Bayu Karsa
2. Wakil Kegiatan : Arsi Hernayanti
3. Bendahara : Aulya Rahmadhanty
4. Sekretaris : Julaiha
5. Perlengkapan : Fathir Galbi
Amanda Karina Patricia
6. Dokumentasi : Elvira Ayuni
Fiorella Amanda Jancarissa

9. Estimasi Biaya

ESTIMASI BIAYA PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT SEKOLAH

DASAR 2023/2024

No Uraian Jumlah Harga Satuan Jumlah

Keseluruhan
1 Pasta Gigi 4 Rp. 10.000 Rp. 40.000
2 Tisu 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
3 Media Pembelajaran 8 Rp. 20.000 Rp. 160.000
4 Bingkisan Siswa 12 Rp. 10.000 Rp. 120.000
5 Plakat 1 Rp. 60.000 Rp.60.000
 10. Pilihan Paket

PILIHAN PAKET YANG AKAN DIAMBIL

Pilihan Paket TOTAL BIAYA

• Penyampaian materi Kesehatan
Gigi dan Mulut
Rp.3.000/Siswa
• Media pendukung
pembelajaran
• Paket sikat gigi masal/Kelas

Total Rp.400.000

11. Jadwal Kegiatan

JADWAL KEGIATAN
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut SDN 03 Pontianak Selatan

WAKTU JENIS KEGIATAN PJ / KEGIATAN TEMPAT

7:30 – 08:00 Penyuluhan Cara Menyikat Gigi yang baik dan Mahasiswa Kelas V (A, B, C, D)
benar
08:00 – 09:00 Sikat Gigi Bersama Mahasiswa Lapangan

12. Penutup

Demikianlah Proposal ini kami buat. Suksesnya kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut ini tidak terlepas dari bantuan dan kerjasama yang baik dari berbagai
pihak baik yang terlibat langsung maupun tidak langsung. Harapan kami semoga
kegiatan ini dapat berjalan dengan lancar. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih. Semoga Allah SWT Meridhoi kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
dan Mulut. Amin.
 NOTA KESEPAKATAN

Nama : Sahiri, S.Pd.I

Jabatan : Kepala SD Negeri 03 Pontianak Selatan
Alamat : Jalan Sulawesi, Kota Pontianak
Bertindak untuk dan atas nama SDN 03 Pontianak Selatan selanjutnya disebut sebagai pihak
pertama sebagai konsumen.

Nama : Bayu Karsa

Jabatan : Ketua kegiatan
Alamat : Jalan 28 Oktober, Kota pontianak
Selanjutnya disebut pihak kedua sebagai pelaksana kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi.

Pasal 1
Usaha ini diberi nama Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang pelaksanaanya
dilakukan di SDN 03 Pontianak Selatan.
Pasal 2
I. Pemilik dan pengelola Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut terdiri dari pihak
pertama, pihak kedua dengan susunan pengurus sebagaimana tertuang dalam proposal
yang diajukan.
II. Kedua belah pihak tersebut dalam ayat (1) mempunyai kewajiban utama sebagaimana
disebutkan pada pasal 3 dan 4.

Pasal 3

Hak dan kewajiban penanggungjawab serta pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi meliputi:

1. Mendapat bantuan dana sebagaimana kesepakatan.

2. Memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya untuk mencapai derajat kesehatan optimal
sesuai dengan peran, fungsi dan tugas perawat gigi.
 Pasal 4

Hak dan kewajiban konsumen meliputi :

1. Hak konsumen : memperoleh pelayanan yang sebaik-baiknya sesuai dengan perawatan

yang diperlukan.
2. Kewajiban konsumen : membayar dana penyelenggaraan pelayanan asuhan kesehatan
gigi sesuai kesepakatan.

Pasal 5

Pembiayaan

Seluruh biaya pelaksanaan pelayanan asuhan dibebankan kepada SDN 03 Pontianak Selatan dengan
biaya Rp.400.000 selama 1 hari pelaksanaan

Pasal 6

Penutup

1. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
pembetulan.

Ditetapkan di Pontianak
Pada Tanggal … Desember 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Sekolah Dasar Ketua Kegiatan
SD Negeri 03 Pontianak Selatan

Sahiri, S.Pd.I Bayu Karsa