PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM: DINAS KESEHATAN RSUD LUBATULU = 1, Raya Baturaja~Prabumulih, ds karan. agung, ee Tuba ula INEORMASI RUJUKAN YANG TIDAK DA ‘Yang bertandatangan di bawah ini Nama Rona ang Lahirfenis kelamin 95,19 .Q6 & Pekerjaan 98-1 oe ‘ans AUC No hp Trans Aut OB ZL WAL S27 Sebagai penanggung jawab untuk pasion dengan identtas: Tol Mapaieeinn ea WO gal ain kelamin, gg eo Tang Aur Status dengan pasien sets dy xo | JENS INFORMAS! "ISLINPORMAS “TANDAT () | Diagnosis (WD & DD) pac oes 2 | Kons: pasien Misery CC! . : 3 [Rats ARNT egg dh = 7 [Aiasan ida da Scot idle Krouspovs ably WE Dengan iar menyatakan babiwa saya telah menerandlaan baPhal [ana tangan Gi alas secara benar dan jelas dan -memberikan kesempatan | rode nga & int bertanya dan atau berdiskusi seme sucteatelen | | Dengan ini menyotakan bahwa saya telah menerima informasi | Tanda tangan & dan petuges, medis. sebegaimana ai alas kemudian saya | nama jlas bertanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya Bu | Rohn Setelah mendengar penjelasan dari dokter RSUD Lubai Ulu tentang keadaan pasien, resiko, dan alasan tidak dapat dilakukan rujukan. Secara sadar saya mengatakan ‘bahwa saya telah diterangkan dengan jelas dan saya memahami informasi diberikan, ‘serta menyetujui tindakan yang diambil dokter RSUD Lubai Ulu, Ah