Formulir Perubahan Data Badan
Formulir Perubahan Data Badan
Jalan P E R U M G R A H A R O S I T A
J L M A W A R
Blok 0 3
Nomor 9 3 RT/RW 0 0 1 / 0 0 3
Kelurahan/ Desa T E M P U R A N
Kecamatan P A R O N
Kota/ Kabupaten N G A W I
Kode Pos 6 3 2 5 3
Provinsi J A W A T I M U R
Nama
Jabatan
No. Paspor:
No KITAS/ KITAP:
NPWP
Alamat tempat tinggal sesuai dokumen identitas diri:
Jalan
Blok
Nomor RT/RW /
Kelurahan/ Desa
Kecamatan
Kota/ Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Surel (email)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
No. Paspor:
No. KITAS/KITAP:
6. Surel (email)
II. PENGURUS
1. Nama
No. Paspor:
No. KITAS/KITAP:
6. Surel (email)
, tanggal
Pemohon,
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN PERUBAHAN IDENTITAS ANGGOTA BENTUK KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah anggota KSO/JO)
I. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)
1. Nama
Negara: ……………………………………………………………………..
3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)
1. Nama
Negara: ……………………………………………………………………..
1. Nama
Negara: ……………………………………………………………………..
1. Nama
Negara: ……………………………………………………………………..
, tanggal
Pemohon,