SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : SABRI,S.Pd NIP. 19701231 200604 1 091

2 Tempat/Tgl lahir : PRINGGABAYA , 31 DESEMBER 1970
3 Jenis Kelamin : Laki-Laki
4 Agama : ISLAM
5 Kebangsaan : INDONESIA
6 Pangkat/Golongan : PEMBINA TINGKAT I, - IV/b
7 Status kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8 Jabatan strukturil/ : GURU
9 Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH PROVINSI
10 Badan Instansi, Dep./Lemb. : SMK NEGERI 2 SELONG
11 Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 00 Bulan
12 Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 : dengan gaji pokok Rp 4,463,000
13 Alamat/tempat tinggal : Jl.Cut Nyak Dien 61-A Pancor Kec.Selong,Kab.Lotim,NTB
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b mempunyai pensiun/pinsiun janda : Rp. - sebulan
c kawin sah dengan :

No. Nama istri/Suami Tanggal Penghasilan

Perkawinan Pekerjaan Ket.
tanggungan Kelahiran sebulan
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 MUSLIHAN 01 Juli 1979 24-10-1997 - Rp - -

d mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung ( ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung ( ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e Jumlah anak seluruhnya 4 ( empat ) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI : Selong, 31 Desember 2022

Kepala SMK Negeri 2 Selong
Lombok Timur Yang Menerangkan

H. SAHLAN, S.Pd. M.Pd SABRI,S.Pd

NIP. 19671231199103123 NIP. 19701231 200604 1 091
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk
dalam daftar gaji

Status Bersekolah Tidak mendapat : Tanggal I. Diangkat menurt

anak belum/ 1. Bea siswa/Darma meninggalnya a.putusan pengadilan
No. (ak) Tanggal pernah Kuliah pada siswa diceraikannya b. Hukum adopsi
Nama Nama Ayah Nama Ibu
Urut. (at) lahir kawin 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu bagi keturunan
(aa) Tionghoa
(1)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
Univ. Hamzanwadi
1. SHOFAUL MUNA AK 22 Desember 2002 SABRI MUSLIHAN
belum Pancor - -
2. MUHAMMAD RIZKI RAMDHANI AK 22 Oktober 2006 Belum SMAN 1 Selong - SABRI MUSLIHAN - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak dalam daftar gaji

Status belum/ bersekolah Mendapat : Bekerja atau

No. Anak tanggal pernah 1. Bea siswa/darma tidak bekerja
urut Nama (ak) lahir kawin Kuliah pada Siswa Keterangan
(at) 2. Ikatan dinas
(aa)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
1. IMAM FATHOYANI ANSORI AK 12 Maret 2015 belum SD - - -
2. RIANA NURHIKMAWATI AK 23 April 1999 belum Univ. Negeri Malang - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hasil diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.