SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 03/V/K.UM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dewi Ligiarti

Nama FKTP : Klinik Ummi Medika

Kode FKTP : 0122B035

Jabatan : Pimpinan FKTP

Jenis Tagihan : Kegiatan Kelompok

Bulan Pelayanan : Juni 2022

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Karangnunggal, 2 Juli 2022

Yang bertanda tangan

Materai 10.000

(dr. Hj. Dewi Ligiarti)

 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 04/V/K.UM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dewi Ligiarti

Nama FKTP : Klinik Ummi Medika

Kode FKTP : 0122B035

Jabatan : Pimpinan FKTP

Jenis Tagihan : Skrining Lanjutan DM

Bulan Pelayanan : Mei 2022

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

3. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
4. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Karangnunggal, 21 Mei 2022

Yang bertanda tangan

Materai 10.000

(dr. Hj. Dewi Ligiarti)

 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 03/V/K.UM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dewi Ligiarti

Nama FKTP : Klinik Ummi Medika

Kode FKTP : 0122B035

Jabatan : Pimpinan FKTP

Jenis Tagihan : Kegiatan Kelompok

Bulan Pelayanan : Juli 2022

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

5. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
6. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Karangnunggal, 29 Juli 2022

Yang bertanda tangan

Materai 10.000

(dr. Hj. Dewi Ligiarti)