SURAT PERNYATAAN PERSONAL

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Perusahaan :

Alamat :

Bermaksud memperpanjangan SKP dan Lisensi untuk Sertifikasi ………………………… KEMNAKER RI. Saat
ini saya masih aktif bekerja penuh di perusahaan tersebut diatas dan berikut saya lampirkan
persyaratan perpanjangan yaitu :

1. Copy Sertifikat, Lisensi & SKP Pembinaan Ahli K3

2. Copy Ijazah Pendidikan Terakhir
3. Copy KTP
4. Surat Keterangan Kerja dari Perusahaan/Instansi Saat Ini
5. Laporan Kegiatan sebagai Ahli K3
6. Pas Photo Berwarna

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk keperluan persyaratan
penerbitan SKP dan Lisensi tersebut diatas.

…………………………,…………………………..

PT………………………

(Nama User/Pemegang Lisensi)