Sidikalang, 08 Juli 2022

Kepada,

Yth. Bapak Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Dairi

Di – Sidikalang

Dengan hormat,

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARLENA SILABAN
No. KTP : 1211016611760001
Alamat : Jl. Perumahan Laembulan
HP/WA : 0852-6270-5490

Memohon ijin untuk pemakaian keluarga kami di TPU Sidiangkat Kecamatan Sidikalang pada
(Hari/tgl/bulan/thn ) Sabtu, 08 Juli 2023, dan kami bersedia , mengikuti ketentuan-ketentuan yang
berlaku.

2. Data keluarga kami yang meninggal sebagai berikut :

Nama : P. R. RICARDO SIANTURI
No. KTP/KK : 1211013007790002
Alamat : Jl. Perumahan Laembulan
Meninggal di : Rumah Sakit Adam Malik Medan Pada tanggal 07 Juli 2023 Pukul 23.00 WIB
3. Demikian permohonan ini saya sampaikan, Atas Kerjasama yang baik saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui (pemerintah)
Pemohon, Lurah Panji Dabutar

Materai
10000

MARLENA SILABAN _____________________

NIP :