Bismillaahirrahmanirrahiim

SURAT SANGGUP & SURAT PERNYATAAN

(AKSEP/PROMES & SURAT PERNYATAAN)

No.01/001-3/Aksep/ACB Yogyakarta

Nilai Nominal Rp573.443.500,00 (Lima Ratus Tujuh Puluh Tiga Juta Empat Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Lima
Ratusrupiah).

Yang bertanda-tangan di bawah ini: Budi Prasetyo selaku Direktur, bertindak untuk dan atas nama PT
Ummuhani Reksa Husada beralamat di Jl. Mayjend Panjaitan 40A, Purbalingga Lor, Kec. Purbalingga, Kab.
Purbalingga.

Dengan Surat Sanggup ini berjanji tanpa syarat untuk membayar kepada PT. Bank Syariah Indonesia, Tbk. dan
dengan surat pernyataan ini apabila terjadi selisih kekurangan pembayaran klaim dari kemenkes menjadi
tanggung jawab Faskes.

Surat sanggup ini dikeluarkan dengan ketentuan “tanpa protes non pembayaran” dan “tanpa biaya” menurut
pasal 176 KUHD juncto pasal 145 KUHD.

Purbalingga, 15 Februari 2021

PT Ummuhani Reksa Husada

TTD + Stempel +
meterai Rp10.000

Budi Prasetyo
Direktur