Nomor : 07/PSSI-JTG/I/2023 Semarang, 9 Januari 2023

Lamp : 1 (satu) berkas

Hal : Pemberitahuan Kursus Pelatih Lisensi D tahun 2023

Kepada,
1. Askab / Askot PSSI
2. Sdr / Sdri. Calon Peserta Kursus Pelatih Lisensi D
Di Jawa Tengah

Salam sepakbola,
1. Dasar : Program Kerja Asprov PSSI Jawa Tengah tahun 2023;

2. Berdasar hal tersebut diatas, Asprov PSSI Jawa Tengah akan menyelenggarakan Kursus Pelatih
Lisensi D tahun 2023 yang akan dilaksanakankan pada :
Tanggal : 29 Januari – 4 Februari 2023

Tempat : Semarang (detail tempat disampaikan kemudian)

Sehubungan dengan hal tersebut kami mengundang Calon Peserta Kursus Pelatih Lisensi D tahun
2023 yang ada di wilayahnya, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
(terlampir)

3. Demikian Pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Sekretaris,

Purwidyastanto

Tembusan :
1. Ketua Asprov PSSI Jawa Tengah;
2. Arsip.
SYARATAN PESERTA KURSUS PELATIH LISENSI D ASPROV PSSI JAWA TENGAH TAHUN

PELAKSANAAN :
 Tanggal : 29 Januari – 4 Februari 2023

 Tempat : Semarang (detail tempat disampaikan kemudian)

PERSYARATAN UMUM :
1. Kuota peserta terbatas;
2. Surat Rekomendasi Askab/Askot PSSI dan Klub Asal (Asli);
3. Mengisi Formulir Biodata Calon Peserta Kursus Pelatih Lisensi D (form terlampir);
4. Menyerahkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 saat registrasi;
5. Menyerahkan bukti sertifikat vaksinasi Covid-19 dosis ke 2 dan/atau Booster;
6. Membayar biaya kursus sebesar Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) melalui transfer ke rekening :
Bank Mandiri, Ac. 135 00182 01143, An. PSSI JAWA TENGAH, Sampai tanggal 22 Januari 2023;
7. Pendaftaran calon peserta sampai dengan 22 Januari 2023 dan/atau ditutup setelah jumlah kuota terpenuhi;
8. Calon peserta dinyatakan terdaftar apabila telah mengirimkan persyaratan melalui email
pssijateng.sdm@gmail.com dengan rincian sebagai berikut :
 Foto KTP (format jpeg)
 Surat Rekomendasi dari Askab/Askot PSSI dan Klub Asal (format PDF)
 Formulir Biodata Calon Peserta Kursus Pelatih Lisensi D (format PDF)
 Bukti Transfer/Kuitansi Pembayaran Kursus Pelatih Lisensi D (format jpeg)
 Pas foto berwarna terbaru (format jpeg)
 Bukti sertifikat vaksinasi Covid-19 dosis ke 2 dan/atau Booster (format PDF)

PERSYARATAN KHUSUS :
Persyaratan khusus dibuat untuk pemenuhan protokol kesehatan dalam pelaksanaan kegiatan di masa pendemi
Covid-19 saat ini.
PESERTA KURSUS WAJIB MEMENUHI PERSYARATAN KHUSUS, sebagai berikut :
1. Peserta Kursus dalam keadan sehat mulai dari sebelum, selama dan setelah pelaksanaan kursus.
2. Taat dan patuh terhadap Surat PSSI nomor : 1395/PGD/151/VII-2020 tanggal 17 Juli 2020 tentang Panduan
Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 untuk Penyelenggaraan Kursus/Workshop/Penyegaran Wasit dan
Match Commissioner di Daerah. (terlampir)
3. Dalam rangka pencegahan terjadinya penyebaran Covid-19, seluruh peserta wajib telah melakukan vaksinasi
Covid-19 minimal dosis ke 2 dan/atau Booster, dibuktikan sertifikat vaksin di aplikasi peduli lindungi. Bagi
yang belum belum melakukan vaksinasi minimal dosis 2, membawa surat keterangan sehat bebas dari Covid
melalui hasil swab test antigen (hasil non reaktif) dari instansi kesehatan resmi. Bagi yang belum memenuhi
ketentuan. tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan.

NARAHUBUNG PANITIA :
Sdr. Slamet Riyadi (WA. 0812 2150 3300)
Sdr. Danang Pribafirsa M. (WA. 0813 9316 9057)
 FORM BIODATA CALON PESERTA KURSUS LISENSI D
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan Foto 4 x 6 berwarna
Klub Saat Ini
No. Telepon/HP/WA
Email

PENGALAMAN BERMAIN TIM NASIONAL *)

Caps Senior TAHUN PRESTASI
Event:
Event:
Event:
Event:

PENGALAMAN BERMAIN *)
NO DI KLUB TAHUN PRESTASI
1
2
3
4
5
6
7

…………,…………………………… 2023
CALON PESERTA

*) Untuk pengalaman bermain timnas dan pengalaman bermain

disesuaikan dengan kondisi masing-masing calon peserta