PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.

5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lampiran 2 Instrumen rekapan pra observasi Supervisi Akademik

No Hari/Tanggal Nama Guru Tema/Sub tema Jam ke Fokus masalah
1 -

2 -

4 -

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -

10 -

11. -

12. -

13. -

14. -

Kota Gorontalo 2020

Kepala Sekolah

SARIPA ABDULLATIF, S.Pd

NIP. 198103222005012013

i
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lampiran 3
Instrumen 3a. Instrumen Telaah Administrasi Perangkat (bagi Sekolah Yang Menerapkan
KurikulumTahun 2006 dan Kurikulum 2013

Nama Sekolah : SDN No. 5 Kota Barat Kota Gorontalo

Nama Guru ` :
Pangkat/Golongan :
Mata Pelajaran :
Jumlah Jam Tatap Muka :
Semester/Kelas :
Tahun Ajaran : 2020/2021

KONDISI
N Komponen Administrasi NILAI Keterangan
TIDA
O Pembelajaran ADA
K
Ketercapaian
4 3 2 1
1 Program Tahunan 4 = sangat baik
3 = baik
2 Program Semester 2 = cukup
3 Silabus 1 = kurang
4 RPP
5 Kalender Pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Agenda Harian
8 Daftar Nilai
9 KKM
10 Presensi/Daftar Hadir Siswa
11 Buku Pedoman Guru
12 Buku Guru dan Buku Siswa
NILAI
Predikat Amat Baik (A)

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan perolehan x 100%

skor maksimal

Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70
Guru Mata Pelajaran/ Kelas Gorontalo . . . . . . Oktober 2020
Kepala SDN No. 5 Kota Barat

................................................ SARIPA ABDULLATIF, S.Pd

NIP. NIP. 198103222005012013

ii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Instrumen 3a. Rekapan Instrumen Telaah Administrasi Perangkat (bagi Sekolah Yang Menerapkan
KurikulumTahun 2006 dan Kurikulum 2013
Nama Sekolah : SDN No. 5 Kota Barat Kota Gorontalo
Semester/Kelas :
Tahun Ajaran : 2020/2021

N Nama Guru
Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Predikat
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Predikat
Ket
1 Program Tahunan
2 Program Semester
3 Silabus
4 RPP
5 Kalender Pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Agenda Harian
8 Daftar Nilai
9 KKM
10 Presensi/Daftar Hadir Siswa
11 Buku Pedoman Guru
12 Buku Guru dan Buku Siswa

Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70
Guru Mata Pelajaran/ Kelas Gorontalo . . . . . . Oktober 2020
Kepala SDN No. 20 Dungingi

................................................ SARIPA ABDULLATIF, S.Pd

iii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NIP. NIP. 198103222005012013

Instrumen 3b. Telaah Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Berdasarkan Dokumen RPP Guru (bagi
yang menerapkan Kurikulum 2013)

1. Instrumen ini berlaku untuk sekolah yang menerapkan Kurikulum 2013.

2. Berilah tanda cek ( V) pada kolom skor (1, 2, 3 ) sesuai dengan kriteria yang tertera pada
kolom tersebut, dan berikan catatan atau saran untuk perbaikan RPP sesuai penilaian
Anda
3. Isilah identitas RPP yang ditelaah berdasarkan dokumen RPP guru yang akan disupervisi,
dan sertakan pula dokumen RPP guru sebagai pendukung dan bukti instrumen ini.

Instrumen Telaah Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Kurikulum Tahun 2013

Komponen Rencana Hasil Telaah dan Skor

Catatan
No Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) 0 1 2
Identitas Sekolah dan Tema Pelajaran Tidak Sesuai Sesuai
A Sesuai Sebagian Seluruhnya

Terdapat: satuan pendidikan, kelas, semester,

1
tema /sub tema, materi pokok, jumlah pertemuan
B Perumusan Indikator
1 Kesesuaian dengan kompetensi dasar
Kesesuaian penggunaan kata
2 kerja operasional dengan
kompetensi yang diukur
Kesesuaian rumusan dengan
3
aspek pengetahuan .
Kesesuaian rumusan dengan
4
aspek keterampilan
Tidak Sesuai Sesuai
C Perumusan Tujuan Pembelajaran Sesuai Sebagian Seluruhnya

1 Kesesuaian dengan indikator

Kesesuaian perumusan dengan aspek Audience,
2
Behaviour, Condition, dan Degree.
Tidak Sesuai Sesuai
D Pemilihan Materi Ajar Sesuai Sebagian Seluruhnya
1 Sistematika dan keruntutan uraian materi ajar
2 Kesesuaian dengan tujuan
Pembelajaran
3 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik
Tidak Sesuai Sesuai
E Pemilihan Sumber Belajar Sesuai Sebagian Seluruhnya
1 Kesesuaian dengan tujuan pembelajaran
2 Kesesuaian dengan dengan materi pembelajaran
3 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik
4 Kesesuaian dengan pendekatan saintifik
Tidak Sesuai Sesuai
F Pemilihan Media Belajar Sesuai Sebagian Seluruhnya
1 Kesesuaian dengan materi
Pembelajaran
2 Kesesuaian dengan tujuan pembelajaran

iv
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Komponen Rencana Hasil Telaah dan Skor

Catatan
No Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) 0 1 2
3 Kesesuaian dengan pendekatan saintific
4 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik
Tidak Sesuai Sesuai
G Metode Pembelajaran Sesuai Sebagian Seluruhnya
1 Kesesuaian dengan tujuan
Pembelajaran
2 Kesesuaian dengan pendekatan saintifik
3 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik
H Skenario Pembelajaran Tidak Sesuai Sesuai
Sesuai Sebagian Seluruhnya
1 Menampilkan kegiatan
pendahuluan, inti, dan penutup dengan jelas
2 Kesesuaian kegiatan dengan
pendekatan saintifik (mengamati, menanya,
mengumpulkan informasi, mengasosiasikan
informasi, mengomunikasikan
3 Kesesuaian dengan metode
Pembelajaran
5 Kesesuaian kegiatan dengan
sistematika/keruntutan materi
5 Kesesuaian alokasi waktu kegiatan pendahuluan,
kegiatan inti dan kegiatan penutup dengan cakupan
Mater
Tidak Sesuai Sesuai
I Rancangan Penilaian Autentik Sesuai Sebagian Seluruhnya
1 Kesesuaian bentuk, teknik dan instrumen dengan
indikator pencapaian kompetensi
2 Kesesuaian antara bentuk, teknik dan instrumen
penilaian sikap
3 Kesesuaian antara bentuk,
teknik dan instrumen penilaian pengetahuan
4 Kesesuaian antara bentuk, teknik dan instrumen
penilaian keterampilan
G. Skor

Masukan terhadap RPP secara umum:

................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

PENILAIAN TELAAH RPP

Langkah-langkah penilaian RPP.
1. Amati dan pelajari format penilaian RPP dan RPP yang akan dinilai! 2. Berilah nilai pada setiap
komponen RPP dengan cara membubuhkan tanda cek (√) pada kolom pilihan (skor = 1), (skor = 2),
atau (skor = 3) sesuai dengan penilaian Anda terhadap RPP yang ditelaah!
2. Berikan catatan khusus atau saran perbaikan perencanaan pembelajaran jika perencanaan

v
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

pembelajaran belum sesuai dengan standar!

3. Setelah selesai menilai, hitunglah jumlah skor yang diperoleh!
4. Tentukan perolehan nilai dengan menggunakan rumus berikut!
Nilai = jumlah skor x 100%
90

Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70

Guru Mata Pelajaran/ Kelas Gorontalo . . . . . . . . . . . . . . . ..

Kepala SDN No. 5 Kota Barat

................................................ SARIPA ABDULLATIF, S.Pd

NIP. NIP. 198103222005012013

vi
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Instrumen 4a. Lembar Pengamatan Pelaksanaan Pembelajaran di Kelas

Lembar Observasi Pelaksanaan Pembelajaran di Kelas Kurikulum Tahun 2013

Petunjuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada kolom pilihan YA atau TIDAK sesuai dengan penilaian Saudara terhadap
penyajian guru pada saat pelaksanaan pembelajaran.
2. Berikan catatan khusus atau saran perbaikan pelaksanaan pembelajaran.
3. Setelah selesai penilaian, hitung jumlah nilai YA dan TIDAK.
4. Tentukan Nilai menggunakan rumus yang telah disediakan.

Komponen (Uraian) Ya Tidak Catatan

A Kegiatan Pendahuluan
Apersepsi dan Motivasi
1 Menyiapkan fisik dan psikis peserta didik dengan
menyapa dan memberi salam
2 Menghubungkan materi pembelajaran akan
dipelajari dengan pengalaman siswa atau
pembelajaran sebelumnya
3 Mengajukan pertanyaan menantang kepada siswa
untuk memotivasinya berfikir kritis
4 Mendemonstrasikan sesuatu yang terkait dengan
materi pembelajaran
Penyampaian Kompetensi dan Rencana Kegiatan
1 Menyampaikan kemampuan yang akan dicapai
siswa
2 Menyampaikan rencana kegiatan pembelajar an
misalnya: individual, kerja kelompok, dan
melakukan observasi
B Kegiatan Inti
Penguasaan Materi Pelajaran
1 Kemampuan menyesuaikan materi dengan tujuan
pembelajaran
2 Kemampuan menghubungkan materi dengan
pengetahuan yang sesuai dengan perkembangan
iptek, dan kehidupan nyata
3 Menyajikan pembahasan materi pembelajaran
dengan tepat
4 Menyajikan materi secara sistematis (dari konkrit ke
abstrak dan mudah ke sulit,)
Penerapan Strategi Pembelajaran yang Mendidik
1 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
kompetensi dasar yang akan dicapai
2 Melaksanakan pembelajaran secara berurut an
3 Menguasai kelas
4 Melaksanakan pembelajaran yang menumbuhkan

vii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Komponen (Uraian) Ya Tidak Catatan

partisipasi aktif peserta didik dalam mengajukan
pertanyaan
5 Melaksanakan pembelajaran yang menumbuhkan
partisipasi aktif peserta didik dalam mengemukakan
pendapat
6 Melaksanakan pembelajaran yang
mengembangkan ketrampilan siswa sesuai dengan
materi ajar
7 Melaksanakan pembelajaran yang bersifat
kontekstual
8 Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan
tumbuhnya dampak ikutan, seperti kebiasaan dan
sikap positif (nurturant effect)
9 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi
waktu yang direncanakan
Penerapan Pendekatan Saintifik
1 Memfasilitasi dan menyajikan kegiatan bagi peserta
didik untuk mengamati, baik membaca,
mendengarkan maupun melihat objek langsung
2 Merangsang peserta didik untuk mau bertanya apa,
mengapa dan bagaimana
3 Menfasilitasi dan menyajikan kegiatan bagi peserta
didik untuk dapat mengumpulkan informasi
4 Memfasilitasi dan menyajikan kegiatan bagi peserta
didik untuk menghubungkankan data dengan
informasi yang dikumpulkan
5 Menfasilitasi dan menyajikan kegiatan bagi peserta
didik untuk mengomunikasikan pengetahuan dan
ketrampilan yang diperolehnya selama
pembelajaran
Pemanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran

1 Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan

sumber belajar yang bervariasi
2 Menunjukkan keterampilan dalam menggunakan
media pembelajaran
3 Melibatkan seluruh peserta didik dalam
pemanfaatan sumber belajar pembelajaran
4 Melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan media
pembelajaran
5 Menghasilkan pesan yang menarik dan empati
Pelaksanaan Penilaian Autentik
1 Melaksanakan penilaian sikap
2 Melaksanakan penilaian pengetahuan
3 Melaksanakan penilaian keterampilan

viii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Komponen (Uraian) Ya Tidak Catatan

4 Kesesuaian instrument dan teknik dengan indikator
pencapaian kompetensi
5 Kesesuaian antara bentuk, teknik dan instrument
penilaian autentik
6 Terdapat pedoman penyekoran
Pelibatan peserta didik dalam pembelajaran
1 Memberi kesempatan yang cukup partisipasi siswa
melalui interaksi guru, peserta didik dan sumber
belajar
2 Merespons positif partisipasi peserta didik
Menunjukkan sikap terbuka kepada peserta didik
3 Menunjukkan hubungan antar pribadi yang kondusif
4 Menumbuhkan keceriaan dan antusiasme peserta
didik dalam belajar
Penggunaan Bahasa yang Benar dan Tepat dalam
Pembelajaran
1 Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan lancar
2 Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar
Kegiatan Penutup
Penutup pembelajaran
1 Menfasilitasi dan membimbing peserta didik untuk
merangkum materi pelajaran
2 Menfasilitasi dan membimbing peserta didik untuk
merefleksi proses dan materi pelajaran
3 Memberikan tes lisan atau tulisan
4 Mengumpulkan hasil kerja sebagai bahan portofolio
Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan
arahan kegiatan berikutnya dan tugas pengayaan
Jumlah jawaban Ya

Nilai = Jumlah skor x 100%

48
Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70
Guru Mata Pelajaran/ Kelas Gorontalo . . . . . . . . . . . . . . . ..
Kepala SDN No. 5 Kota Barat

................................................ SARIPA ABDULLATIF, S.Pd

NIP. NIP. 198103222005012013

Lampiran 5. Daftar Pertanyaan Setelah Observasi

ix
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

PANDUAN WAWANCARA PRA DAN PASCA OBSERVASI

NO. DAFTAR PERTANYAAN HASIL REFLEKSI
1 Bagaimana kesan Saudara setelah menyajikan
pelajaran ini? Apakah sudah sesuai dengan
yang Saudara rencanakan?
2 Coba Saudara ceritakan hal-hal yang Saudara
rasa telah memuaskan dan hal-hal yang kurang
memuaskan dalam pembelajaran tadi!
3 Bagaimana perkiraan Saudara mengenai
ketercapaian kompetensi siswa
4 Apa yang menjadi kesulitan siswa?
5 Apa yang menjadi kesulitan Saudara?
6 Bagaimanakah alternatif untuk mengatasi
kesulitan itu?
7 Marilah bersama-sama kita identifikasi hal-hal
yang telah mantap dan hal-hal yang perlu
peningkatan berdasarkan kegiatan yang baru
saja Saudara lakukan dan pengamatan saya !
8 Apa yang saudara sarankan untuk dilaksanakan
pada pertemuan berikutnya ?

Lampiran 6

x
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lembar Observasi Penilaian Hasil Pembelajaran Peserta Didik

NO Komponen (Uraian) Ya Tidak Catatan

1 Guru menentukan dan menetapkan KKM

2 Guru merencanakan penilaian hasil belajar yang

sesuai dengan karakterikstik belajar
3 Guru menyusun kisi-kisi bagi peserta didik pada
umum dan peserta didik berkebutuhan
4 Guru menyusun instrumen soal berdasarkan

5 Guru menyusun pedoman penskoran

6 Guru melaksanakan penilaian hasil belajar

7 Guru menganalisis penilaian hasil belajar

8 Guru menyusun rencana tindak lanjut

9 Guru melaksanakan remidial dan pengayaan

10 Guru melaporkan penilaian hasil belajar

Nilai = Jumlah skor x 100%

10
Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70
Guru Mata Pelajaran/ Kelas Gorontalo . . . . . . . . . . . . . . . ..
Kepala SDN No. 5 Kota Barat

................................................ SARIPA ABDULLATIF, S.Pd

NIP. NIP. 198103222005012013

Lampiran 7a
Instrumen Analisis Data Supervisi Akademik (kurikulum tahun 2013)

xi
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Sekolah :
Nama Guru :
Kelas :
Mata Pelajaran :
Tanggal/Waktu Supervisi Akademik :

Komponen
Pengamatan Masalah yang Faktor Prioritas
Kelebihan Kelemahan
No Supervisi Ditemukan Penyebab Perbaikan
Akademik

1 RPP
2 Pelaksanaan
Pembelajaran
A. Kegiatan
Apersepsi dan
motivasi
B. Kegiatan Inti
Penguasaan materi
pelajaran
Penerapan strategi
pembelajaran yang
mendidik
Penerapan
pendekatan
saintifik
Pemanfaatan
sumber belajar /
media dalam
pembelajaran
C. Kegiatan
Penutup
Merangkum
Refleksi
Penilaian
Guru yang disupervisi Gorontalo . . . . . . . . . . . . . . . ..
Kepala SDN No. 5 Kota Barat

SARIPA ABDULLATIF, S.Pd

NIP. 198103222005012013

Lampiran 8 Lembar rekapitulasi hasil pemberian umpan balik

xii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Rekapitulasi Hasil Pemberian Umpan Balik

Nama Sekolah: SDN No. 5 Kota Barat
Guru Mengajar Hal hal yang harus
Nama Guru Kesimpulan
No Kelas/Matpel di Kelas diperbaiki

Lampiran 9a

xiii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Identifikasi Masalah Hasil Temuan :

Nama Sekolah : SDN NO. 5 Kota Barat
Nama Guru :
Kelas :
Mata Pelajaran :
Tanggal/Waktu Supervisi Akademik :
Alternatif Pemecahan
Masalah yang ditemukan Masalah/Tindak Lanjut
No Aspek yang diidentifikasi

1 Perangkat pembelajaran

2 Proses pembelajaran

3 Penilaian hasil
pembelajaran

Lampiran 9b

xiv
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Tabel
Hasil Pelaksanaan Supervisi
Hasil pelaksanaan Supervisi Waktu
No Nama Guru Akademik Bentuk tindak lanjut Tempat

Lampiran 9c

xv
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Instrumen Dampak Supervisi Akademik

Nama Sekolah : SDN NO. 5 Kota Barat
Nama Guru :
Kelas :
Mata Pelajaran :
Tanggal/Waktu Supervisi Akademik :

Dampak/Outcome
No Skor
4 3 2 1
1 Motivasi belajar peserta didik
2 Nilai Hasil Belajar Peserta didik
3 Kualitas Pembelajaran
4 Kompetensi Guru
5 Prestasi sekolah
6 Pemanfaatan literasi
7. Kualitas budi pekerti peserta didik
Predikat

Keterangan:
Skor 4 : Amat baik (A)
Skor 3 : baik (B)
Skor 2 : cukup ( C )
Skor 1 : kurang ( D
Peringkat Nilai
Amat Baik ( A)/4 90 < A ≤ 100
Baik (B)/ 3 80 < B ≤ 90
Cukup (C) / 2 70 < C ≤ 80
Kurang (K)/ 1 ≤ 70

Lampiran 10

xvi
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lembar pernyataan kompetensi, indikator, dan cara menilai PK Guru Kelas/Guru

Mata Pelajaran
Sumber :
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 16 Tahun 2007 tentang Standar
Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
BSNP versi 6.0. 11Tahun 2008 tentang Kerangka Indikator untuk Pelaporan Pencapaian
Standar Nasional Pendidikan: Standar Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
Permenneg PAN dan RB Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan
Angka Kreditnya.

Kompetensi Cara menilai

Pedagogik
1. Mengenal karakteristik peserta didik. Pengamatan dan Pemantauan
2. Menguasasi teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang Pengamatan
mendidik.
3. Pengembangan kurikulum. Pengamatan
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik. Pengamatan
5. Pengembangan potensi peserta didik. Pengamatan dan Pemantauan
6. Komunikasi dengan peserta didik. Pengamatan
7. Penilaian dan evaluasi. Pengamatan
Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan Pengamatan dan Pemantauan
kebudayaan nasional.
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan. Pengamatan dan Pemantauan
10. Etos Kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi Pengamatan dan Pemantauan
guru.
Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif. Pengamatan dan Pemantauan
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, Pemantauan
orangtua, peserta didik, dan masyarakat.
Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan pola pikir keilmuan Pengamatan
yang mendukung mata pelajaran yang diampu.
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang Pemantauan
reflektif.
Keterangan
Pengamatan : Suatu proses pengumpulan data kinerja guru yang dilakukan melalui
pengamatan langsung terhadap cara kerja guru pada saat menyampaikan
materi pembelajaran atau pembimbingan di kelas kepada peserta didik.
Pengamatan terdiri dari sebelum pengamatan, selama pengamatan dan
setelah pengamatan.
Pemantauan: Suatu proses pengumpulan data kinerja guru yang dilakukan terhadap
kegiatan guru selain pelaksanaan pembelajaran/ pembimbingan misalnya
kehadiran guru di kelas, laporan layanan dan bimbingan konseling terkini
dan disampaikan tepat waktu bagi guru BK, kehadiran guru di sekolah,
pelayanan terhadap orang tua peserta didik dan lain- lain.

xvii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lampiran 1B

LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/GURU MATA PELAJARAN

Nama Guru : _____________________________________________(1)

NIP/Nomor Seri Karpeg : ________________________/____________________(2)

Pangkat /Golongan Ruang : ________________________/____________________(3)

Terhitung Mulai Tanggal

NUPTK/NRG : ________________________/____________________(4)

Nama sekolah dan :________________________________________________

Alamat sekolah :______________________________________________(5)

Tanggal mulai bekerja

di sekolah ini : _____________________________________________(6)
Bulan Tahun

Periode penilaian : _________________ sampai ____________________(7)

(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)

PERSETUJUAN (8)
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Namaguru Nama penilai

Tandatangan Tandatangan

Tanggal bulan tahun

xxxiii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lampiran 1 C
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA
PELAJARAN
a. Nama : ……………………………………………… (1)
NIP : ……………………………………………… (2)
NUPTK : ……………………………………………… (3)
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………… (4)
Pangkat/Jabatan/Golongan : ……………………………………………… (5)
TMT sebagai guru : ……………………………………………… (6)
Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan (7)
Jenis Kelamin : L/P (8)
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : ……………………………………………… (9)
Keahlian yang diampu : ……………………………………………… (10)
b. Nama Instansi/Sekolah : ……………………………………………… (11)
Telp / Fax : ……………………………………………… (12)
Kelurahan : ……………………………………………… (13)
Kecamatan : ……………………………………………… (14)
Kabupaten/kota : ……………………………………………… (15)
Provinsi : ……………………………………………… (16)

Periode penilaian (17) Formatif (18) Tahun (21)

………….. sampai ……… (tanggal, bulan, tahun) Sumatif (19) ……………..
(tanggal, bulan, tahun)
Kemajuan (20)

NO KOMPETENSI NILAI*)

A. Pedagogik
Mengenal karakteristik peserta didik
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
Pengembangan kurikulum
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Pengembangan potensi peserta didik
Komunikasi dengan peserta didik
Penilaian dan evaluasi
B. Kepribadian (22)
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan.
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru.
Sosial
Ȁ⸀ĀĀĀĀĀ Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif.
Ȁ⸀ĀĀĀĀĀ Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik, dan masyarakat.
Profesional
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang diampu.
Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif.
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) (23)

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100

(24)
Nilai PK Guru (100) =
10

*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PKGuru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4

……………………,…………….. (25)
Guru yang Dinilai Penilai Kepala Sekolah/Atasan Langsung

(....................... (26)) (....................... (27)) (......................... (28)

76

xxxiv
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lampiran 10a

PENILAIAN GURU PRODUKTIF OLEH TEMAN SEJAWAT

Nama :
NIP :
Tugas
: 0
Tambahan
Skor Penilai K
No Komponen Pernyataan E
0 1 2
t
1 Perilaku Guru sehari-hari 1 Guru mentaati peraturan yang
berlaku di sekolah
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang
ditetapkan
3 Guru berpakaian rapi dan/atau
sopan
4 Guru rajin mengikuti upacara
bendera
5 Guru berprilaku baik terhadap saya
dan guru lain
6 Guru bersedia menerima kritik dan
saran dari saya atau guru lain
7 Guru dapat menjadi teladan bagi
saya dan teman-teman
8 Guru pandai mengendalikan diri
9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan
sekolah bebas dari asap rokok
10 Guru berpartisipasi aktif dalam
kegiatan ekstrakurikuler
11 Guru berpartisispasi aktif dalam
kegiatan peningkatan prestasi
sekolah
2 Hubungan Guru dengan 1 Guru bersikap ramah kepada saya
Teman Sejawat atau orang lain.
2 Guru berbahasa santun kepada saya
atau orang lain.
3 Guru memberi motivasi kepada saya
atau teman-teman guru lain
4 Guru pandai berkomunikasi secara
lisan atau tertulis
5 Guru memotivasi diri dan rekan
sejawat secara aktif dan kreatif
dalam melaksanakan proses

xxxv

3 Perilaku Profesional Guru
Jumlah Skor
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100
Sebutan
Lampiran 10 b
PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
pendidikan.
6 Guru menciptakan suasana
kekeluargaan di dalam dan luar
sekolah.
7 Guru mudah bekerjasama dengan
saya atau guru lainnya
8 Guru bersedia diajak berdikusi
tentang segala hal terkait
kepentingan peserta didik dan
sekolah
9 Guru bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan
guru lainnya
10 Guru menghargai kemampuan saya
dan guru lainnya
1 Guru memiliki kretivitas dalam
pembelajaran
2 Guru memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi
(TI) yang memadai
3 Guru memiliki perangkat
pembelajaran yang lengkap
4 Guru ada di sekolah meskipun tidak
mengajar di kelas
5 Guru memulai pembelajaran tepat
waktu
6 Guru mengakhiri pembelajaran tepat
waktu
7 Guru memberikan tugas kepada
peserta didik apa bila berhalangan
hadir untuk mengajar
8 Guru memberi informasi kepada
saya atau guru lain jika berhalangan
hadir untuk mengajar
9 Guru memperlakukan peserta didik
dengan penuh kasih sayang
xxxvi
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

PENILAIAN GURU OLEH PESERTA DIDIK

xxxvii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama :
NI
:
P
Tugas Tambahan : 0
Penilai 1
No Komponen Pernyataan
0 1 2
1 Penguasaan 1 Guru menyampaikan materi pelajaran dengan contoh
Materi dalam kehidupan sehari-hari.
2 Guru menjelaskan materi pelajaran dari buku paket
dan sumber belajar lainnya.
3 Guru memberikan contoh atau permasalahan yang
berhubungan dengan keadaan saat ini.
4 Guru menjawab pertanyaan dengan jelas.
5 Guru menjawab pertanyaan dengan benar.
6 Guru mengajar sesuai dengan materi pelajaran
2 Kemahiran 1 Guru menyampaikan kegiatan yang akan dilakukan
dalam selama pembelajaran.
Mengajar 2 Guru memberikan motivasi kepada saya dan teman-
teman
3 Guru menyampaikan materi pelajaran dengan mudah
dimengerti
4 Guru mengajar dengan cara yang bervariasi misalnya
diskusi, demonstrasi, tanya jawab, ceramah, dll.
5 Guru berbicara dengan jelas ketika menyampaikan
materi pelajaran
6 Guru meminta belajar secara berkelompok
7 Guru mengajar dengan cara yang menyenangkan dan
menarik
8 Guru terampil menggunakan alat bantu saat
mengajar
9 Guru membimbing saya dan teman-teman ketika
mengalami kesulitan
1 Guru membuat suasana nyaman saat melaksanakan
0 pembelajaran.
1 Guru memberi kesempatan kepada saya dan teman-
1 teman untuk bertanya atau menjawab
1 Guru menghargai kemampuan saya dan teman-
2 teman
1 Guru memberitahukan nilai hasil belajar
3
1 Guru memberikan tugas dalam pembelajaran
4

xxxviii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

3 Perilaku Guru 1 Guru mengajak saya dan teman-teman untuk

Sehari-hari berperilaku baik
2 Guru memberi contoh perilaku yang sesuai aturan
3 Guru menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran
agamanya
4 Guru berpakaian rapi sesuai aturan sekolah.
5 Guru menghargai perbedaan asal, suku, ras dan
agama
6 Guru berpakaian sopan
7 Guru berbicara dengan santun
8 Guru ramah
9 Guru sabar
1 Guru memulai pembelajaran tepat waktu
0
1 Guru mengakhiri pembelajaran tepat waktu
1
1 Guru memberikan tugas apabila berhalangan hadir
2
1 Guru menjaga lingkungan sekolah tanpa asap rokok
3
1 Guru menjaga kebersihan lingkungan sekolah
4
1 Guru memulai dan mengakhiri pembelajaran dengan
5 berdoa bersama
4 Hubungan osial 1 Guru memperhatikan kebutuhan belajar saya dan
dengan Peserta teman-teman
Didik 2 Guru menyebutkan nama saya dan teman-teman
selama kegiatan pembelajaran atau kegiatan lainnya)
3 Guru memberi perhatian kepada saya dan teman-
teman
4 Guru memilihara komunikasi yang baik dengan
semua peserta didik
5 Guru mudah dihubungi pada saat diperlukan untuk
diskusi
6 Guru akrab dengan saya dan teman-teman
7 Guru ikut serta dalam berbagai macam kegiatan
sekolah (upacara, kegiatan keagamaan, senam
bersama)
Jumlah Skor
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100
Sebutan

xxxix
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lampiran 10 c

PENILAIAN GURU KELAS/MAPEL OLEH ORANG TUA

Nama :
NIP :
Tugas
: 0
Tambahan
Penilai 1
No Komponen Pernyataan
0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru memberitahukan perkembangan
belajar putra/putri saya.
2 Guru memberi kesempatan
berkomunikasi dengan saya yang
berkaitan dengan perilaku atau kesulitan
belajar.
3 Guru bekerja sama dengan orang tua
untuk menyelesaikan kesulitan belajar
putra/putri saya
2 Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang tua bagi
dalam putra/putri saya di sekolah
memberikan 2 Guru mengubah perilaku putra/putri saya
pendidikan menjadi lebih baik
kepada peserta
3 Guru memberikan bimbingan dalam
didik
pembelajaran kepada putra/putri saya
yang dapat dimanfaatkan dalam
kehidupan sehari-hari
4 Guru disenangi oleh putra/putri saya dan
teman-temannya
5 Guru mengembalikan hasil belajar (PR,
tugas, hasil ulangan) putra/putri saya
dilengkapi dengan catatan
Jumlah Skor
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100
Sebutan

xl
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lampiran
1D
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/
GURU MATAPELAJARAN

a. Nama : ……………………………………………… (1)

NIP : ……………………………………………… (2)
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………… (3)
Pangkat/Jabatan/Golongan : ……………………………………………… (4)
TMT sebagai guru : ……………………………………………… (5)
Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan (6)
Jenis Kelamin : L/P (7)
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : ……………………………………………… (8)
Keahlian yang diampu : ……………………………………………… (9)
b. Nama Instansi/Sekolah : ……………………………………………… (10)
Telp / Fax : ……………………………………………… (11)
Kelurahan : ……………………………………………… (12)
Kecamatan : ……………………………………………… (13)
Kabupaten/kota : ……………………………………………… (14)
Provinsi : ……………………………………………… (15)

Hasil
No Penilaian Penilaian Proporsi Nilai
Skala 100
(1) (2) (3) (4) (3) x (4)
1 Atasan (Kepala Sekolah/Pengawas/Guru Senior) (16) 70% (17)

2 Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat (18) 10% (19)

3 Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik (20) 10% (21)

4 Rerata kuesioner kinerja oleh orangtua (22) 10% (23)

Nilai PKG= Jumlah Nilai (24)

xli
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Tidak Hadir Tanpa Keterangan= (a hari) (25)

Persentase Nilai PKG dari Kehadiran= 100% - (a/46)x100% (26)

Nilai Akhir PKG=Nilai PKG x Persentase Nilai PKG dari

(27)
Kehadiran
Nilai Persentase Kinerja
Sebutan (28) (29)
(NPK)

Angka Kredit=
( − − )× / ×
(30)
4

…………………………….(31)
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah/Atasan Langsung

………………….. (32) …………………… (33) ……………………. (34)

xlii
 PROGRAM SUPERVISI & PK-GURU SDN NO.5 KOTA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Lampiran 10
Sistimatika penulisan laporan
Laporan Pelaksanaan Supervisi Akademik
1. Identitas
2. Pendahuluan
3. Kerangka pemikiran untuk Pemecahan Masalah
4. Metode dan Pendekatan Supervisi
5. Hasil Pelaksanaan Program Supervisi
6. Penutup
7. Lampiran

Sebagai pelengkap bukti, melampirkan bukti pelaksanaan seluruh proses siklus supervisi akademik
misalnya data guru yang disupervisi, hasil analisis, foto dan atau video

xliii