INSTRUMEN

EVALUASI AKHIR KETERLAKSANAAN SPMI DAN

PENGEMBANGAN SEKOLAH SEHAT
PROGRAM SEKOLAH BINAAN TAHUN 2020

KAB./KOTA : KOTA GORONTALO

NAMA SEKOLAH BINAAN : SDN NO. 5 KOTA BARAT

TANGGAL PELAKSANAAN : ……….……………………………..…….…….

NAMA PENGAWAS : H. SUKARDI DJAFAR, M.Pd

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PAUD, DIKDAS DAN DIKMEN
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN GORONTALO
TAHUN 2020
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Tanggal Pengambilan Data:
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP) GORONTALO
- - 2020
INSTRUMEN 1.
EVALUASI KETERLAKSANAAN SPMI & PENGEMBANGAN
SEKOLAH SEHAT PROGRAM SEKOLAH BINAAN

IDENTITAS
1. Provinsi Gorontalo
2. Kabupaten/Kota Kota Gorontalo
3. Kecamatan Kota Barat
4. Satuan Pendidikan  SD  SMP  SMA  SMK
5. Nama Sekolah SDN No. 5 Kota Barat
6. Alamat Sekolah Jl. Usman Isa Kel. Pilolodaa Kec. Kota Barat
7. NPSN 40501363
8. Akreditasi A B
Sebagai sekolah
9. rujukan/Sekolah Model  2016  2017  2018  2019
mulai tahun
10. Raport Mutu  2016  2017  2018  2019
11. Nama Kepala Sekolah Saripa Abdullatif, S.Pd
12. Nomor HP Kepsek 085256400403
13. Nama Pengawas Pembina H. Sukardi Djafar, M.Pd
A . KETERLAKSANAAN SPMI DI SEKOLAH BINAAN
KETERLAKSANAAN
NO KOMPONEN / PERNYATAAN CATATAN BUKTI PENGAMATAN
YA TIDAK
I Organisasi dan Tata Kerja TPMPS
1. Sekolah membentuk TPMPS untuk mengawal SPMI dalam √
bentuk Surat Keputusan.
2. Struktur organisasi TPMPS dipajang pada tempat yang √
strategis untuk memberikan informasi.
3. Struktur organisasi TPMPS minimal terdiri atas Ketua, √
Pengembang dan Auditor.
4. Struktur organisasi TPMPS dilengkapi dengan uraian tugas √
masing-masing komponen.
5. Sekolah memiliki komitmen mutu yang ditanda- tangani oleh √
semua komponen sekolah.
6. TPMPS memiliki program kerja yang jelas dan terukur. √
7. TPMPS memiliki jurnal kegiatan harian, mingguan, bulanan. √
8 TPMPS menyosialisasikan SPMI kepada seluruh komponen √
sekolah.
9. Semua komponen sekolah dilibatkan dalam penjaminan mutu √
pendidikan sekolah baik secara langsung maupun tidak
langsung.
10 TPMPS memiliki ruang kerja yang disediakan oleh Sekolah √
II Dokumen Pedoman Mutu
1. Sekolah memiliki Peraturan Peraturan terkait dengan 8 √
Standar Nasional Pendidikan
2. Sekolah memiliki pedoman pelaksanaan pemenuhan standar √
mutu..
3. Sekolah memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk √
setiap program/Kegiatan.
4 Sekolah memiliki pedoman dan SOP tentang Penerimaan √
Peserta Didik Baru (PPDB).
5 Sekolah memiliki pedoman dan SOP tentang Penerimaan √
Tamu.
 KETERLAKSANAAN
NO KOMPONEN / PERNYATAAN CATATAN BUKTI PENGAMATAN
YA TIDAK
6 Sekolah memiliki pedoman tentang implementasi penguatan √
. pendidikan karakter.
7 Sekolah memiliki pedoman tentang implementasi Gerakan √
Pramuka.
8 Sekolah memiliki pedoman tentang implementasi Gerakan √
Literasi & Numerasi Sekolah.
9. Sekolah memiliki pengembangan layanan berbasis teknologi √
informasi.
III Proses
A. Pemetaan Mutu
1. Sekolah berkewajiban mengisi instrumen Penjaminan √
Mutu Pendidikan (PMP) melalui On line dan Off line
secara terpercaya,
2. Sekolah memiliki dokumen peta dan raport mutu secara √
berkesinambungan setiap tahun.
3. Sekolah melakukan analisis raport dan peta mutu √
sekolah.
4. Sekolah mengidentifikasi permasalahan utama dari √
beberapa masalah.
5. Sekolah melakukan rekomendasi pemenuhan mutu √
berdasarkan identifikasi masalah
6. Sekolah menyusun dokumen hasil pemetaan mutu dan √
profil sekolah
7. Sekolah melibatkan siswa,guru, Kepala Sekolah, √
Komite sekolah, Pengawas Sekolah, dalam
melakukan evaluasi diri sekolah (EDS)
B. Perencanaan Pemenuhan Mutu
1. Sekolah menetapkan rencana program berdasarkan √
Rekomendasi
2. Sekolah menetapkan rencana kegiatan untuk √
menyelesaikan permasalahan.
3. Sekolah menentukan volume yang dibutuhkan dalam √
pemenuhan tiap standar mutu.
4. Sekolah mengidentifikasi kebutuhan biaya dalam √
pelaksanaan pemenuhan tiap- tiap standar mutu.
5. Sekolah menentukan sumber dana untuk mendukung √
pemenuhan standar mutu.
6. Sekolah menyusun dokumen hasil perencanaan √
pemenuhan mutu dalam bentuk RKJM dan RKAS
berdasarkan Hasil analisis Raport mutu/EDS
7. Sekolah melibatkan siswa, guru, Kepala Sekolah, tenaga √
kependidikan, Komite sekolah, Pengawas Sekolah,
LPMP, PT, DUDI, organisasi profesi dalam
merencanakan pemenuhan mutu.
C Pelaksanaaan Pemenuhan Mutu Sekolah
1. Sekolah menentukan penanggungjawab pada √
kegiatan pemenuhan mutu.
2. Sekolah melaksanakan kegiatan sesuai dengan √
standar mutu dan POS.
3. Sekolah melibatkan pemangku kepentingan dalam
pelaksanaan pemenuhan mutu.
4. Sekolah menetapkan bentuk keterlibatan pemangku √
kepentingan dalam pelaksanaan pemenuhan mutu.
5. Sekolah menyusun dokumen hasil pelaksanaan √
pemenuhan mutu.
6. Sekolah menetapkan skala prioritas dalam √
pelaksanaan pemenuhan mutu.
 KETERLAKSANAAN
NO KOMPONEN / PERNYATAAN CATATAN BUKTI PENGAMATAN
YA TIDAK
7. Sekolah melibatkan siswa, guru, Kepala Sekolah, √
tenaga kependidikan, Komite sekolah, Pengawas
Sekolah, LPMP, PT, DUDI, organisasi profesi dan
komponen sekolah lainnya dalam pelaksanaan
pemenuhan mutu.
D Monitoring dan Evaluasi Pemenuhan Mutu
1. Sekolah memiliki program monitoring dan evaluasi √
penjaminan mutu.
2 Sekolah memiliki instrumen monitoring dan √
evaluasi.
3 Sekolah menentukan indikator keberhasilan √
kegiatan mulai dari Input , proses, Output hingga
outcome pelaksanaan pemenuhan mutu.
4. Sekolah melakukan pengumpulan data √
pelaksanaan pemenuhan mutu.
5. Sekolah melakukan analisis Kendala pelaksanaan √
kegiatan pemenuhan mutu.
6 Sekolah menyusun rekomendasi terhadap √
pelaksanaan kegiatan pemenuhan mutu.
7. Sekolah menyusun dokumen hasil monitoring √
evaluasi pelaksanaan pemenuhan mutu dalam
bentuk laporan.
8 Sekolah menyusun rekomendasi untuk standar √
mutu yang berkelanjutan.
E Hasil Implementasi SPMI
1. Semua Guru dan tenaga kependidikan memiliki √
komitmen dalam memberikan layanan bermutu di
atas SNP .
2 Keterlibatan Siswa, Guru, Kepala Sekolah,Tenaga √
Kependidikan, Komite Sekolah, Pengawas
Sekolah,dan kompenen sekolah lainnya
melaksanakan penjaminan mutu semakin tinggi.
3. Keterlibatan orang tua mendukung layanan √
sekolah yang bermutu semakin tinggi.
4. Keterlibatan dunia usaha dan industri mendukung √
layanan sekolah yang bermutu semakin tinggi.
5. Keterlibatan peran Pemerintah Daerah √
mendukung layanan sekolah yang bermutu
semakin tinggi.
6. Kepedulian masyarakat sekitar sekolah dalam √
mendukung layanan sekolah bermutu semakin
tinggi.
7. Kerjasama antarwarga sekolah semakin tinggi √
dalam memberikan layanan yang bemutu.
8. Keterbukaan antarwarga sekolah dalam √
mendukung layanan bermutu semakin tinggi.
9. Kepedulian antarwarga sekolah dalam √
mendukung layanan bermutu semakin tinggi.
10. Komimen antarwarga sekolah dalam mendukung √
layanan bermutu semakin tinggi.
11. Proses pembelajaran berlangsung efektif efisien √
dan menyenangkan.
12. Pembelajaran menerapkan teknologi dan informasi √
(berbagai moda).
 KETERLAKSANAAN
NO KOMPONEN / PERNYATAAN CATATAN BUKTI PENGAMATAN
YA TIDAK
13. Pembelajaran melibatkan berbagai sumber dan media √
pembelajaran.
14. Penilaian pembelajaran menggunakan asesmen otentik √
yang mencakup sikap, pengetahuan dan keterampilan.
15. Komptensi guru semakin baik. √
16. Mutu pengelolaan sekolah semakin baik. √
17. Mutu sarana dan prasarana semakin baik. √
18 Intensitas keluhan masyarakat terhadap sekolah makin √
menurun/sedikit.
19 Intensitas apresiasi yang diterima sekolah oleh √
masyarakat dan pemerintah semakin tinggi.
20 Ekspektasi masyarakat pada sekolah semakin tinggi. √
21 Kompetensi tenaga kependidikan makin baik. √
22 Prestasi akademik dan non akademik siswa meningkat. √
23 Budaya penjaminan mutu semakin meningkat. √
24 Adanya perubahan paradigma warga sekolah √
membangun mutu bersama.
Masalah Implementasi SPMI di Sekolah

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. KETERLAKSANAAN PENGEMBANGAN SEKOLAH SEHAT DI SEKOLAH BINAAN

NO KOMPONEN / PERNYATAAN ADA TIDAK CATATAN BUKTI PENGAMATAN
A. Manajemen Pengembangan UKS (Unit Kesehatan Sekolah)
1 Sekolah memiliki visi /misi yang mencantumkan sekolah √
sehat.
2 Sekolah memiliki misi yang mencantumkan √
pengembangan UKS.
3 Sekolah memiliki program kegiatan UKS yang tertuang √
dalam Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS).
4 RKAS mencantumkan kegiatan UKS dalam intrakurikuler. √
5 Sekolah mengadakan rapat untuk menyusun Tim √
Pelaksana UKS.
6 Kepala sekolah menetapkan susunan Tim Pelaksana UKS √
7 Kepala sekolah membuat SK Tim Pelaksana UKS. √
8 Sekolah memiliki buku pedoman UKS bagi sekolah. √
9 Sekolah memiliki buku pegangan kesehatan bagi guru/wali √
kelas.
10 Sekolah memiliki buku pegangan bagi kader kesehatan √
sekolah (dokter kecil).
11 Sekolah memiliki poster dan KIE kesehatan. √
12 Sekolah memiliki Rapor Kesehatanku, dan atau buku √
bacaan tentang kesehatan.
13 Sekolah Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi √
Pengelolaan UKS
14 Sekolah memiliki program kemitraan UKS dengan √
stakeholder ( puskesmas, posyandu dll)
B. Sanitasi Sekolah
15 Tersedianya Air cukup sepanjang waktu √
16 Tersedianya toilet yang bersih √
17 Tersedianya Kamar mandi /WC untuk siswa dan siswi √
yang terpisah sendiri
NO KOMPONEN / PERNYATAAN ADA TIDAK CATATAN BUKTI PENGAMATAN
18 Tersedianya Kamar mandi /WC untuk Guru /Kepsek √
19 Tersedia sarana cuci tangan dilengkapi dengan air √
mengalir dan sabun untuk setiap ruang kelas
20 Tersedia sarana cuci tangan dilengkapi dengan air √
mengalir dan sabun untuk ruang Dewan Guru
21 Tersedia sarana cuci tangan dilengkapi dengan air √
mengalir dan sabun untuk Kepala Sekolah
22 Tersedia tempat sampah bertutup di setiap ruangan √
23 Tersedia tempat penampungan sampah sementara (TPS) √
24 Memfasilitasi praktik 3R (Reuse, Recycle, Reduce), √
terutama pengurangan dan Pemilahan Sampah
25 Tersedianya Kantin Bersih dan Sehat √
26 Memiliki lapangan aula/lapangan untuk Pendidikan jasmani √
27 Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok √
Masalah Implementasi Sekolah Sehat di Sekolah

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Perolehan Nilai Hasil Evaluasi

𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐏𝐞𝐫𝐨𝐥𝐞𝐡𝐚𝐧
𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊 𝑲𝒆𝒕𝒆𝒓𝒍𝒂𝒌𝒔𝒂𝒏𝒂𝒂𝒏 𝑺𝑷𝑴𝑰 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = 70/72 97.2
𝟕𝟐

𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐏𝐞𝐫𝐨𝐥𝐞𝐡𝐚𝐧
𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊 𝑲𝒆𝒕𝒆𝒓𝒍𝒂𝒌𝒔𝒂𝒏𝒂𝒂𝒏 𝑺𝒆𝒌𝒐𝒍𝒂𝒉 𝑺𝒆𝒉𝒂𝒕 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎% =27/27 100
𝟐𝟕
Kategori:
86% - 100% : Sangat Baik
70% - 85% : Baik
55% - 69% : Cukup
Kurang dari 55% : Kurang

.........................., ………………….…… . 2020

Kepala Sekolah , Petugas ,

SARIPA ABDULLATIF, S.Pd ............................................

NIP. 198103222005012013 NIP.