Perihal : Surat Permohonan Cuti

Lampiran :-

Kepada Yth.
Kepala Bagaian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan
Di tempat,

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Akhmat Hidayahtulloh
NIM : 18410100126
Program Studi : S1 Sistem Informasi
Memohon izin untuk mengajukan cuti pada semester 22.1, dikarenakan saya mengalami
kecelakaan (jatuh dari motor) yang mengakibatkan kaki saya tidak bisa berjalan dan harus
dioperasi. Pada semester 22.1 saya tidak melakukan perwalian, tetapi saya sudah membayar BOP
untuk semester 22.1. Oleh karena itu, saya mengajukan cuti pada semester 22.1, agar BOP yang
sudah saya bayar pada semester 22.1 dapat dialihkan ke BOP semester 22.2.
Demikian permohonan ijin dari saya. Atas ijin dan perhatian yang diberikan, saya
sampaikan terima kasih.
Surabaya, 23 Februari 2023
Hormat Saya,
Pemohon

Akhmat Hidayahtulloh

NIM. 18410100126
Menyetujui :
Dosen Wali Ketua Program Studi S1 Sistem Informasi

Ir. Henry Bambang Setyawan, M.M. Dr. Anjik Sukmaaji, S.Kom., M.Eng.
NIDK. 8973650022 NIDN. 0731057301

Dekan Fakultas Teknologi dan Informatika

Tri Sagirani, S.Kom., M.MT.

NIDN. 0731017601