BAB VIII

STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang (terlampir)

Standar Fasilitas Pelayanan

NO NAMA ALAT JUMLAH
Standar Fasilitas Pelayanan
1 Pemberian pelayanan di rawat inap

2 Dokter penaggung jawab pasien rawat inap

3 Ketersediaan pelayanan rawat inap

4 Standar Pelayanan Minimal Instalasi

Rawat Inap

Standar Fasilitas Pelaporan

1 Pelaporan adanya kejadian pasien resiko
jatuh / jatuh yang berakibat kecacatan/
kematian
 Pelaporan dan pencatatan kematian pasien
>48 jam setelah masuk rawat inap

3 Pelaporan pasien TBC di rawat inap yang

di tangani dengan strategi DOTS

4 Pelaporan angka kejadian infeksi

nosokomial di rawat inap

5 Standar Minimal Sarana dan Prasarana

Instalasi Rawat Inap

Standar Minimal Sarana dan Prasarana

Instalasi Rawat Inap

1 Tempat tidur 22

2 Over bed table 6

3 Bed side 22
4 AC 7
5 Televisi 7
6 Lemari linen 1
7 Ruang dispensing obat 1
8 kulkas 1
9 Tabun oksigen 6
10 Kursi roda 1 1
11 Syring pump 1
12 Spignomanometer 1
13 stetoskop 2
14 Saturasi oksigen 1
15 Thermometer digital 1
16 Set gv 2
17 Tromol 1
18 Bak instrument 1
19 Timbanan berat badan 1
20 Nebulizer 2
21 Suction 1
22 Emergency kit 1
23 Cool box 1
24 Troli alat 1
25 EKG 1
26 Alat Tulis Kantor
27 Accu chek 1
28 Komputer 1
29 Print label 1
30 Meja nurse station 3
31 Monitor set

BAB XI
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Penerimaan Pasien Rawat Inap

1. Pasien datang bersama perawat pengantar baik dari unit IGD maupun unit Poli
2. Operan pasien dilakukan di kamar pasien
3. Perawat rawat inap cuci tangan, sambut pasien, ucapkan salam, perkenalan diri,
antar dan bantu hingga pasien menempati tempat tidurnya dengan nyaman
4. Lakukan Identifikasi pasien dan cocokkan dengan gelang identitas pasien dan
nomor tempat tidur dengan tempat tidur/ kamar yang dipesan
5. Perhatikan kondisi pasien secara keseluruhan
6. Bila pasien menggunakan infus, letakkan infus pada tiang infus atur tetesannya
sesuai program dokter yang merawat.
7. Pastikan pasien sudah merasa nyaman dan beritahu saat perawat akan
meninggalkan pasien untuk melakukan serah terima
8. Lakukan serah terima dengan teliti antara perawat yang mengantar dengan perawat
yang menerima pasien
9. Baca dengan teliti dan jelas program dokter yang ditulis pada catatan dokter ,
tanyakan ke perawat pengantar tindakan atau pemeriksaan yang sudah dilakukan
sebelumnya dan yang direncanakan.
10. Tulis terapi yang sudah diberikan di UGD/ Poli pada daftar obat pasien rawat inap
dan diparaf oleh perawat yang memberikan/ mengantar
11. Setelah serah terima selesai, tuliskan terapi obat pada daftar obat sesuai dengan
instruksi dokter.
12. Hubungi bagian gizi untuk memesan makan pasien sesuai dengan dietnya dan
buatkan form pemesanan diet, berikan ke petugas gizi
13. Lakukan pengkajian rawat inap, observasi tanda-tanda vital dan orientasi pasien
baru
14. Beri kesempatan kepada pasien atau keluarganya untuk bertanya sebelum perawat
meninggalkan pasien.
15. Apabila semua sudah selesai tinggalkan ruangan dengan mengucap salam kepada
pasien
16. Perawat cuci tangan, hubungi dokter jaga ruangan memberitahu ada pasien baru
bila perlu
17. Lakukan pengisian BRM secara lengkap

B. Perawatan pasien Rawat Inap

  Pengontrolan rutin pasien oleh perawat dilakukan minimal 3 kali dalam satu shift
diluar pengontrolan infus dan pemberian obat
 Kunjungan DPJP satu kali sehari. Apabila DPJP tidak dapat visit, akan digantikan
sementara oleh dokter dengan kompetensi yang sama atau dokter jaga Rawat inap

 Pada hari ke tiga perawatan pasien sudah harus ditegakkan diagnosa pasti. Pada
hari kelima perawatan sudah harus ada perkembangan dan tindak lanjut apakah
pasien sudah layak dipulangkan/ rujuk/ tetap dirawat. apabila target yang
diharapkan tidak sesuai, maka pj shift koordinasi dengan kepala Unit Rawat Inap
untuk berkomunikasi denga DPJP
 Apabila ada keluhan pasien di luar visit DPJP, akan ditangani oleh dokter jaga
ruangan
 Jam kunjung pasien pukul :
 12.00 – 13.00
 17.00 – 18.00
 Pengunjung Anak dibawah 12 tahun tidak diperkenankan masuk ruang perawatan
 Pasien baru di wajibkan untuk Ro torax terlebih dahulu sblm masuk ruan rawat
inap
 Pasien dengan hasil Ro thorax Pneumonia akan di lakukan pemeriksaan swab PCR
C. Pemulangan Pasien Rawat Inap

1. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh DPJP perawat meminta DPJP untuk :
membuat resume medis, resep pulang obat, pengisian assuransi bila ada, dan
tanyakan waktu kontrol pasien kembali
2. Bila pasien minta pulang sebelum DPJP mengijinkan , pasien / keluarga pasien
menandatangani surat pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
3. Beritahukan dokter spesialis lain / konsulen bila pasien dirawat oleh lebih dari satu
dokter
4. Pastikan memberikan edukasi ke pasien atau keluarga tentang perawatan dirumah
5. Bila pasien / keluarga sudah menyatakan siap, perawat melakukan persiapan :
resep pulang, obat/cairan infus yang di retur, laporan pemakaian alkes, sisa obat
pasien, penisian biling tindakan dan surat ijin pulang dari DPJP atau dokter jaga
yang memberikan wewenang ,lalu antarkan berkas tersebut ke unit yang
bersangkutan yaitu unit Biling
6. Untuk pasien yang masih membutuhkan perawatan lanjutan di rumah , pastikan
juga keluarga sudah mempersiapkan yang baik seperti peralatan dan berikan
edukasi sesuai kebutuhan
7. Lakukan skreening transportasi untuk pulang apakah bisa melakukan kendaraan
pribadi atau harus menggunakan ambulance
 8. Setelah persiapan pasien selesai, tanyakan ke unit biling apakah pasien sudah bisa
menyelesaikan administrasi
9. Tuliskan semua persiapan pulang pada surat control pulang dengan lengkap dan
jelas : obat yang dilanjutkan, diet perawatan dirumah , hasil, pemeriksaan bila ada
dan lain - lain
10. Bila dari unit biling sudah siap anjurkan kelurga pasien untuk menyelesaikan
administrasi unit biling
11. Setelah ada bukti pelunasan, lakukan identifikasi pasien kemudian serah terima
obat pulang dll sesuai dengan persiapan yang sudah dituliskan di formulir
persiapan pulang.
12. Lakukan tanda tangan dan tulisakan nama jelas perawat yang melakukan serah
terima dengan pasien / keluarga yang menerima
13. Berikan survey kepuasan kepada pasien / kelurga untuk di isi
14. Lakukan penguntingan gelang identitas pasien sebelum pasien pulang
15. Tanyakan apakah pasien ada keluhan, kemudian antar pasien sampai ke kendaraan
yang di gunakan bila diperlukan
16. Beritahu ke bagian pendaftaran kapan pasien kontrol kembali untuk di daftarkan
17. Lakukan dokumentasi
18. Lapor unit gizi terkait kepulangan pasien
19. Dan lapor petugas kebersihan untuk kebersihan ruangan
D. Rujukan Pasien Rawat Inap

1. Setelah pasien dilakukan pemeriksaan dan evaluasi, rencana tindakan yang akan
dilakukan maka dokter jaga berhak untuk menentukan apakah pasien tersebut perlu
dirujuk atau terlebih dahulu konsultasi ke dokter DPJP
2. Membuat surat rujukan dengan melengkapi keterangan terapi yang telah dilakukan
3. Perawat memberitahukan ke keluarga pasien rumah sakit yang fasilitasnya sesuai
dengan kebutuhan pasien
4. Hubungi RS yang akan dituju melalui sisrute/Telp/WA RS yg dituju beritahukan
diagnosa medis pasien, keadaanumum, kesadaran, ruangan / alat yang dibutuhkan
5. Sampaikan ke keluarga pasien tentang prosedur rumah sakit rujukan
6. Perawat segera memberi tahu petugas transportasi untuk menyiapkan ambulance
7. Perhatikan kondisi pasien selama menunggu proses administrasi
8. Laporkan perubahan / perkembangan kondisi selama pasien menunggu proses
rujukan
9. kepala ruangan menunjukan minimal satu orang perawat sebagai pendamping
pasien : dalam keadaan tertentu pendamping pasien
10. Perawat yang bersangkutan mempersiapkan peralatan dan obat - obatan yang
diperlukan selama dalam perjalanan atas seijin dokter yang merujuk atau dokter
jaga
 11. Hubungi RS rujukan apakah kamar dan dokter yang di butuhkan pasien sudah ada,
dan apakah keluarga pasien sudah melakukan persetujuan di Rumah Sakit rujukan
12. Bila sudah, tanyakan apakah pasien sudah bisa diantar dan diberitahukan kondisi
terakhir saat pasien akan berangkat
13. Perawat memastikan penanggung jawab pasien telah menyelesaikan administrasi di
rumah sakit umum avisena
14. Setelah proses administrasi selesai pasien boleh diantar rujuk
15. Apabila pasien menolak untuk dirujuk dibuatkan surat pernyataan menolak untuk
dirujuk
16. Membuat laporan berkala pasien yang dirujuk setiap bulan dan dievaluasi
E. Transportasi pasien rawat Inap

 Pasien yang dirujuk ke RS lain harus sesuai dengan SPO pasien rujuk
 Pasien yang akan dirujuk untuk pemeriksaan penunjang karena fasilitas
pemeriksaan yang tidak ada
 Pemindahan pasien antar ruangan sesuai SPO pemindahan pasien
 Pasien yang diantar dari UGD ke rawat inap harus sudah dapat dipastikan bahwa
kondisi pasien/ hemodinamik sudah stabil
 BAB X

KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien ( pastient safety) merupakan suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau idak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakiot terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) dirumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

1. Keselamatan pasien merupakan hal yang terutama dlam pelayanan Instalasi Rawat
Inap
2. Terdapat petugas Instalasi Rawat Inapyang memahami mengenai keselamatan
pasien.
3. Terdapat sistem pelayanan yang komprehensif, baik medis maupun keperawatan
sehingga meminimalkan terjadinya kasus yang tidka diharapkan (KTD).
4. Setiap pasien yang masuk melalui Instalasi Rawat Inapharus mendapat penilaian
langsung oleh dokter jaga, untuk menyatakan kondisi kedaruratannya.
5. Pasien yang mengalami kondisi yang darurat, yaitu mengancam keselamatan
pasien, harus ditatalaksana dengan lengkap di Instalasi Rawat Inap.
6. Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap, baik berupa status maupun
gelang identitas
7. Segala bentuk pemindahan pasien, baik ke ruang perawatan atau kamar operasi
harus sudah teridentifikasi dengan baik, dan diketahui oleh kepala perawat jaga
saat itu.
8. Sarana dan prasarana harus mengindahkan keselamatan pasien : sterilitas alat,
tabung oksigen, tempat tidur dorong, privacy, dll.
9. Terdapat evaluasi berkala kelengkapan sarana dan prasarana.
10. Terdapat pelaporan kasus yang tidak diharapkan, yaitu :

 Insidens kesalahan identifikasi kedaruratan pasien

 Insidens pasien jatuh.
 Insidens kejadian infus blong.
 Insiden infeksi nosokomial/ plebitis
 Insidens kesalahan pemberian obat.
 Insidens kesalahan cara pemberian obat.
 Insidens kesalahan persiapan operasi.
 Insidens kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang.

11. Membangun kesadaran atau budaya akan nilai keselamatan pasien.

 BAB XI

KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat kerja / aktifitas
karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RSU Avisena
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses
kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KARYAWAN

1. Setiap petugas medis maupun nonmedis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi,yaitu:
 Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi.
 Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot/ alaskaki
tertutup, celemk, dll) terutama bila terdapat kontak dengan spesimen pasien,
yaitu: darah, urin, dll.
 Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur yang
ada, mis :
memasang kateter, menyuntik menjahit luka, memasang infus, dll
 Mencuci tangan enam langkah dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah
menangani pasien.
1. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
2. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu :
 Dekontaminasi dengan larutan klorin
 Pencucian dengan sabun
 Pengeringan
3. Menggunakan baju kerja yang bersih
4.Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
 HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi)
 Pneumonia/Covid-19
Kewaspadaan standar karyawan / petugas Instalasi Rawat Inap dalam
menghadapi penderita dengan dugaan Pnemonia/covid19 adalah :
 Cuci tangan
Cuci tangan dilakukan dibawah air mengalir dengan menggunakan sikat selama + 5
menit, yaitu dengan menyikat seluruh telapak tangan maupun punggung tangan.
 Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memriksa penderita.
 Memakai masker N95 atau minimal masker medis
 Menggunkan pelindung wajah / kacamata goggle
 Menggunakan apron
 Menggunakan sarung tangan
 Menggunakan pelindung kaki.
 Hepatitis B/ C( sesuai prinsip pencegahan infeksi)
 TBC
 BAB XII

PENGENDALIAN MUTU

A. PENGERTIAN
1. Indikator adalah suatu perangkat yang dapat digunakan dalam pemantauan suatu
proses tertentu
2. Mutu
Philip B. Crosby berpendapat bahwa :
1.1 Mutu adalah derajat dipenuhinya persyaratan yang ditentukan
1.2 Mutu adalah kesesuaian terhadap kebutuhan, bila mutu rendah merupakan
hasil dari ketidaksesuaian.
1.3 Suatu sistem yang berorientasi pada pada peningkatan mutu akan dapat
mencegah kesalahan dalam penilaian.
1.4 Kata kunci mutu: kerjakan sesuatu dengan benarsejak awal dan kerjakan
tugasyang benar dengan baik.
1.5 Mutu adalah gambaran total sifat dari suatu produk jasa pelayanan yang
berhubungan dengan kemampuan untuk memberikan kebutuhan kepuasan
( american society for quqlity control ) .
3. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah penampilan yang pantas dan sesuai (yang
berhubungan dengan standar) dari suatu intervensi yang diketahui aman, yang
dapat memberikan hasil kepada masyarakat yang bersangkutan dan telah
mempunyai kemampuan untuk menghasilkan dampak pada kematian, kesakitan,
ketidakmampuan dan kekurangan gizi.
4. Indikator mutu pelayanan kesehatan adalah suatu ukuran penatalaksanaan pasien
atau keluaran dari layanan kesehatan. Indikator dibuat untuk memantau bagian
kritis dari layanan kesehatan.

B. TUJUAN
1. Terukurnya mutu pelayanan di unit Garnet
2. Meningkatnya pelayanan yang dilaksanakan di unit Garnet
3. Mempertahankan capaian yang telah mencapai target
4. Meningkatkan capaian yang belum mencapai target.
 C. PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU
Indikator Mutu yang dilaksanakan di unit Garnet adalah :

Target Sumber data

Indicator Mutu

Kepatuhan identifikasi 100% Sensus pada saat

pasien (rawat inap) pengambilan data/observasi
pasien rawat inap

Kepatuhan Assesmen Risiko 100% Data di ambil dari rekam

jatuh (rawat Inap) medis pasien di rawat inap

Kepatuhan prosedur 100% Data di ambil dari rekam

pemberian instruksi verbal medis pasien di rawat inap
(lisan/via telp) dengan
prinsiptulbakon dari petugas
rawat inap kepada dpjp di
tandatangani dalam waktu
24 jam
 BAB XIII

PROGRAM KERJA

A.PENGERTIAN

Program kerja merupakan bagian dari pengelolaan rawat inap secara keseluruhan. Rawat
Inap melakukan berbagai tindakan dan kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan yang
berasal dari manusia maupun bukan manusia. Sehingga petugas rawat inap harus memberikan
pelayanan yang bekualitas dan profesional . Petugas rawat inap mempunyai sikap dan
kemampuan untuk melakukan tugas sesuai SOP serta mengontrol bahan atau alat secara baik .
Untuk memberikan pelayanan yang berkualitas profesional tersebut maka perlu disusun program,
sebagai acuan pelaksanaan

B.TUJUAN

Terselenggaranya pelayanan rumah sakit secara optimal sesui dengan visi dan misi rumah sakit.

C.PROGRAM KERJA UNIT GARNET

NO KEGIATAN PELAKSANA WAKTU PELAKSANAAN

KEGIATAN

1 PENETAPAN KANIT TIAP BULAN

INDIKATOR MUTU

2 PERENCANAAN KANIT SESUAI KEBUTUHAN

KEBUTUHAN
SARANA DAN
PRASARANA

3 PERENCANAAN KANIT JANUARI (AWAL TAHUN)

KEBUTUHAN
PERAWAT

4 PENGEMBANGAN STAF YANG SESUAI KEBUTUHAN

SDM DITUNJUK

5 MELAKUKAN KANIT DAN SETIAP BULAN

PERTEMUAN STAF
BULANAN

6 PELAKSANAAN KANIT SETIAP ADA PERAWAT BARU

ORIENTASI TENAGA
BARU

7 MONITORING KANIT SETIAP HARI

KETEPATAN
KEHADIRAN STAF