PT.

AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

JL. MELONG NO.170, Cimahi
TELP. 022-6000830

FORMULIR SUPERVISI HARIAN IPCLN

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
Ruangan

Bulan/Tahun
PARAF
NO SUPERVISI TGL/JAM TEMUAN TINDAK LANJUT

1 Mencatat data surveilens

Memotivasi Kepatuhan PPI

Monitoring Kewaspadaan standar
IPCLN
 Melakukan kebrsihan tangan
 Penggunaan APD
 Pembersihan Lingkungan
 Pengelolaan Makanan
 Penatalaksanaan Linen
 Menempatkan pasien dengan sesuai
 Dekontaminasi
 Perilaku kebersihan nafas/etika batuk
 Melaksanakan penyuntikan yang aman
IPCN
Mencatat Data Monitoring
 Monitoring APD
 Monitoring limbah benda tajam
 Monitoring Dekontaminasi
 Monitoring Pengelolaan linen
 Monitoring Pencampuran Obat
 Monitoring Pengisian Surveilens HAIs

Memberitahu IPCN jika ada HAIs

Memberitahu IPCN jika ada KLB

Memantau pelaksanaan penyuluhan /Edukasi