LAPORAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

UPT RSUD KABUPATEN RAJA AMPAT

2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................................................i
DAFTAR TABEL .........................................................................................................ii
BAB I LATAR BELAKANG..........................................................................................1
BAB II IDENTIFIKASI RISIKO.....................................................................................2
BAB V PENINGKATAN MUTU..................................................................................13
BAB VI PENUTUP.................................................................................................... 16

i
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Jenis risiko pada tiap unit..............................................................................2

Tabel 2. Daftar jenis risiko dan gradingnya :...............................................................9
Tabel 3. Jenis insiden berkaitan dengan keselamatan pasien..................................11
Tabel 4. Daftar masalah pada tiap unit kerja.............................................................13

ii
 BAB I
LATAR BELAKANG

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan

menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi
untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan Rumah Sakit,
pengunjung dan organisasinya sendiri.
Manajemen risiko terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis dan pengelolaan
semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien. Manajemen risiko terintegrasi
diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah sakit. Jika risiko sudah dinilai dengan
tepat, maka proses ini akan membantu Rumah Sakit, pemilik dan para praktisi untuk
menentukan prioritas dan perbaikan dalam pengambilan keputusan untuk mencapai
keseimbangan optimal antara risiko, keuntungan dan biaya.
Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti :
 Menjamin bahwa Rumah Sakit menerapkan system yang sama untuk mengelola
semua fungsi-fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan
keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko
keuangan dan lingkungan.
 Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan clinical
governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain proyek
tersebut.
 Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan keselamatan,
contoh: data reaktif seperti insiden patient safety, tuntutan litigasi klinis, keluhan, dan
insiden kesehatan dan keselamatan kerja, data proaktif seperti hasil dari penilaian
risiko; menggunakan pendekatan yang konsisten untuk pelatihan, manajemen,
analisis dan investigasi dari semua risiko yang potensial dan kejadian aktual.
 Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian risiko
dari semua jenis risiko di Rumah Sakit.
 Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden untuk
menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.

1
 BAB II
IDENTIFIKASI RISIKO

Dalam mengidentifikasi risiko terdapat beberapa ruang lingkup manajemen risiko di

UPT RSUD Kabupaten Raja Ampat yang meliputi :
a. Pasien
b. Staf medis
c. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di Rumah Sakit
d. Fasilitas Rumah Sakit
e. Lingkungan Rumah Sakit
f. Bisnis Rumah Sakit
Sub komite manajemen risiko Rumah Sakit membuat jenis risiko sebagai berikut:
Tabel 1. Jenis risiko pada tiap unit
No Unit Jenis risiko Akibat
1 IGD Atap Ruangan bocor Terpeleset/jatuh
Sistem Code Blue belum maksimal Penanganan terlambat
Handrail tidak ada di kamar mandi Terpeleset/jatuh
Tempat tabung O2 di dekat pintu belakang Tertimpa/meledak
IGD
Tabung O2 tidak dirantai Tertimpa
Ruangan isolasi tidak memenuhi standar Resiko infeksi
Pagar brankar rusak Jatuh
2 ICU Handrail tidak ada Terpeleset/jatuh
Pintu rusak Kepuasaan staff,
komplain
Tehel dinding rusak Tertimpa
Atap bocor Terpeleset
Penutup power supply box tidak ada Tersengat
penutupnya listrik/kebakaran
Wastafel rusak R.infeksi
WC/kamar mandi rusak Kepuasan staff
Lampu rusak Kepuasaan staff
3 B.Bedah Apar tidak ada isi Kebakaran besar

2
 Tidak ada trolley emergensi Penanganan lambat
Tidak ada handrail di kamar mandi Jatuh
Kursi roda rusak Penanganan lambat
Infus pump tidak ada kabel Penanganan lambat
Tidak ada lampu UV Resiko infeksi
Tempat tidur tidak memiliki pagar dan roda Jatuh
rusak
Handrail kamar mandi belum ada Resiko jatuh
Ambubag rusak Penanganan terhambat
Regulator rusak IKP, penanganan
terhambat
Pintu kamar pasien rusak Kepuasan pasien
kurang,komplain
4 B.Obgyn Kamar mandi di Ruang kelas tergenang Terpeleset/R.infeksi
Tempat penyimpanan APAR terlalu tinggi Tertimpa
Tidak ada stiker jalur evakuasi Evakuasi terhambat
Pintu kamar mandi dibuka ke dalam Evakuasi terhambat
Pagar tempat tidur rusak Jatuh
AC rusak Kepuasan pasien
menurun
Kran kamar mandi rusak Kepuasan pasien
menurun
Tidak ada trolley emergensi Penanganan lambat
Handrail di kamar mandi tidak ada Resiko jatuh
Sekat ruangan untuk tempat obat dan linen
tidak ada
Tidak ada ruangan isolasi Resiko infeksi
5 Kamar operasi Wastafel R.OK I tersumbat Resiko infeksi
Brankar rusak Jatuh
Meja operasi OK II rusak Pelayanan terhambat
Genset rusak Pelayanan terhambat
AC OK II bocor Terpeleset/jatuh
Lampu di R.pemulihan (RR) rusak Jatuh
Kran air di OK patah Pelayanan terhambat
Wastafel OK II bocor Terpeleset/jatuh/
R.infeksi

3
6 B.Interna Kabel stop kontak terbuka Kebakaran/korsleting
Pintu rusak komplain
Pagar tidur rusak Resiko jatuh
Tehel lantai rusak Jatuh
Listrik tidak stabil Kebakaran/alat rusak
Ruangan isolasi belum ada penyekat Resiko infeksi
Ac bocor Kepuasaan staff
7 Inst.Farmasi Tidak ada lemari khusus vaksin Vaksin rusak
Stok obat yang kurang Pelayanan terhambat,
pelayanan kurang
efektif
lumpang rusak Pelayanan terhambat,
komplain
Kurang tersedia stiker obat high alert IKP, salah simpan,
salah pemakaian, salah
pemberian
Kurang staff Pelayanan terhambat,
kesalahan perbekalan
farmasi
Penulisan resep tidak lengkap Riw.alergi obat tak
terdeteksi, Kesalahan
dosis resep
8 Inst.Gizi Saluran pembuangan air tersumbat Pelayan terhambat
Lantai tempat cuci piring licin Jatuh/terpeleset
Lantai persiapan bahan basah licin Jatuh/terpeleset
Bak penampungan air bocor komplain
Kecoa, tikus, lalat Resiko infeksi,
kerusakan bahan
makanan, complain
9 Laboratorium Lampu rusak Jatuh
AC R.pendonor rusak Kepuasan pasien
kurang, komplain
Pintu kamar mandi rusak Kepuasan staff
kurang,komplain
10 PONEK Kran air dikamar mandi pasien rusak Terpeleset/jatuh
Brankar tidak ada pagar Resiko jatuh

4
 Tidak ada APAR Kebakaran besar
Kunci pintu ruangan utama rusak Pelayanan terhambat
Tidak ada ruang isolasi Resiko infeksi
Tidak ada handrail di kamar mandi pasien Resiko Jatuh
Pintu gudang rusak Kehilangan barang
Pintu rusak Kepuasaan staff
11 R.Anak Ac bocor Terpeleset/jatuh
Lampu ruang rawat rusak Jatuh
Infus pump rusak Penanganan terhambat
Pagar tempat tidur pasien rusak Jatuh
Regulator rusak Penanganan terhambat
Roda tempat tidur rusak Pelayanan
terhambat/jatuh
APAR tidak ada isi Kebakaran besar
Tidak ada handrail di WC Jatuh
Pintu kamar mandi rusak Kepuasan pasien
kurang, komplain
Wastafel rusak R.infeksi, terpeleset
12 Radiologi Apar expired Kebakaran besar
Atap bocor terpeleset
13 Rehabilitasi Ac bocor Terpeleset/jatuh
medik
Wastafel bocor Terpeleset/jatuh
14 Pagar infant warmer rusak Jatuh
Perinatologi Pemanas infant warmer tidak stabil Pelayanan terhambat
Meja bak tempat memandikan bayi goyang Terjatuh
15 R.Kasir Posisi ruangan tidak strategis Kehilangan uang
Atap bocor Terpeleset/jatuh
Staff dengan penyakit infeksius R.Infeksi/complain staf
16 Rekam Medis Kabel lan error Menghambat
pelayanan
Staff yang kurang berkompeten Komplain
Komputer error dan kekurangan komputer Tidak dapat input data
17 Laundry Linen hilang Kekurangan linen
Linen tertukar Kekurangan linen
18 Bidang Pesanan barang terlambat datang Kekosongan obat

5
 pengembangan
Barang yang datang tidak sesuai pesanan Pelayanan terhambat
Kekosongan obat/BMHP pada distributor Kekosongan stok
Keterlambatan laporan stok obat Kekosongan obat
Pengiriman terlalu lama Kekosongan obat
Kelebihan pemesanan Penumpukan
obat/kerugian RS
Kelebihan obat tidak terpakai karena Penumpukan
permintaan dari dokter yang bergantian obat/kerugian RS
19 B.Keuangan Pengambilan uang di bank dengan motor Uang hilang/dicopet
Prosedur pembayaran gaji di keuangan Pembayaran gaji
terlambat
20 Security Sistem penjagaan lingkungan Rumah Sakit Lingkungan tidak aman
belum maksimal
Tugas dan kewenangan belum jelas Komplain

6
 BAB III

PENILAIAN DAN ANALISIS RISIKO

Penilaian risiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu menilai tentang
luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko. Program
manajemen risiko memiliki program risk register, yaitu :
1. Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun
2. Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksternal & internal, external assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA & FMEA)

Penilaian risiko Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang terlibat termasuk
Pasien dan publik dapat terlibat bila memungkinkan. Area yang dinilai:
 Operasional
 Finansial
 Sumber daya manusia
 Strategik
 Hukum/Regulasi
 Teknologi

Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk Rumah Sakit

1. Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat risiko terhadap
pasien dapat dinilai dengan tepat.
2. Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko yang lain.
3. Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi untuk semua
risiko, yaitu menggunakan RCA.
4. Membantu Rumah Sakit dalam memenuhi standar-standar terkait, serta kebutuhan
clinical governance.
5. Membantu perencanaan Rumah Sakit menghadapi ketidakpastian, penanganan
dampak dari kejadian yang tidak diharapkan, dan meningkatkan keyakinan pasien
dan masyarakat.

Risk Assessment Tools yang digunakan dalam menangani risiko yang terjadi :
 Risk Matrix Grading
 Root Cause Analysis

7
8
 Tabel 2. Daftar jenis risiko dan gradingnya :
No Jenis risiko Peringkat risiko Total score
Dampak peluang Extreme Tinggi Sedang Rendah
1 Terpeleset/Jatuh 2 3 
2 Tertimpa 2 3 
3 Tabung gas Meledak 5 1 
4 Resiko infeksi 2 4 
5 Infeksi luka operasi 2 4 
6 Infeksi nosokomial 2 4 
7 Kesalahan pembuangan
3 3 
limbah medis
8 Tertusuk jarum suntik 2 2 
9 Tersengat listrik 5 2 
10 Tersiram air panas 2 3 
11 Kepuasan staff berkurang
3 5 

12 Kebakaran 5 1 
13 Penanganan lambat 3 4 
14 Insiden Keselamatan
5 3 
Pasien
15 Reaksi transfusi darah 2 1 
16 Code blue 5 3 
17 Kepuasan pasien kurang
2 5 
(complain)
18 Pasien pulang paksa 1 4 
19 Evakuasi terhambat 3 2 
20 Vaksin/obat rusak 5 2 
21 Pelayanan kurang efektif 4 4 
22 Riwayat alergi obat tidak
4 2 
teridentifikasi
23 Salah simpan, salah
pemakaian, salah 3 2 
pemberian obat
24 Kesalahan perbekalan
3 4 
farmasi
25 Salah prosedur 4 1 

9
 Pemakaian alat medis
26 Kerusakan bahan
3 1 
makanan
27 Pelayanan terhambat 4 4 
28 Kekosongan obat 3 5 
29 Penumpukan
1 2 
obat/kerugian RS
30 Kesalahan dosis obat 5 2 
31 Kesalahan identifikasi
pasien dalam pemberian 5 2 
obat
32 Kegagalan memonitor
5 1 
efek samping obat
33 Ketidaklengkapan catatan
1 5 
dalam rekam medik
34 Kehilangan/kesalahan
penyimpanan rekam 1 4 
medik
35 Keterampilan staf kurang 3 1 
36 Uang hilang/dicopet 1 1 
37 Pembayaran gaji
1 5 
terlambat
38 Lingkungan yang tidak
4 3 
aman
39 Kepuasan staf 1 5 

Dokumentasi risiko yang ada di lingkungan UPT RSUD Kabupaten Raja Ampat dapat di lihat
pada lampiran laporan ini.

10
 BAB IV

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Sub komite keselamatan pasien telah melakukan program kerja sesuai tugasnya yaitu
menampung dan menginvestigasi semua kejadian/insiden keselamatan pasien yang terjadi
di lingkungan UPT RSUD Kabupaten Raja Ampat sejak Oktober 2022, berikut data IKP yang
telah kami kumpulkan sejak bulan Oktober 2022 hingga bulan Oktober 2023.
Tabel 3. Jenis insiden berkaitan dengan keselamatan pasien
No Hari/tanggal Jenis Insiden Unit terkait

1 Kekosongan Obat

2 Atap Ruangan bocor

3 Sistem Code Blue belum maksimal

4 Handrail tidak ada di kamar mandi

5 Tempat tabung O2 di dekat pintu

belakang IGD
6 Tabung O2 tidak dirantai

7 Ruangan isolasi tidak memenuhi standar

8 Pagar brankar rusak

9 Kamar mandi di Ruang kelas tergenang

10 Tempat penyimpanan APAR terlalu tinggi

11 Tidak ada stiker jalur evakuasi

12 Pintu kamar mandi dibuka ke dalam

13 Apar Expired

14 AC rusak/bocor

15 Kran kamar mandi rusak

16 Infeksi nosokomial

17 Handrail di kamar mandi tidak ada

18 Sekat ruangan untuk tempat obat dan

linen tidak ada
19 Tidak ada ruangan isolasi

20 Pagar infant warmer rusak

11
 21 Pemanas infant warmer tidak stabil

22 Meja bak tempat memandikan bayi

goyang
23 Kesalahan perbekalan farmasi

Reaksi transfusi darah

Jenis resiko insiden keselamatan pasien di lingkungan UPT RSUD Kabupaten Raja
Ampat tergolong cukup banyak. Jenis resiko tersebut telah dilaporkan kepada unit terkait
namun karena kurangnya jumlah petugas yang melakukan perbaikan serta terbatasnya
jumlah anggaran untuk perbaikan dan pengadaan fasilitas keselamatan sehingga belum
dapat tangani secara maksimal.
Resiko insiden di lingkungan Rumah Sakit masih sangat banyak namun masih banyak
yang tidak tercatat dengan baik. Pelaporan insiden keselamatan pasien diharapkan menjadi
dasar perbaikan pelayanan dan pengambilan kebijakan yang menyangkut mutu dan
keselamatan pasien maka perlu dilakukan resosialisasi dan membangun budaya
keselamatan pasien.
Komite PMKP terutama sub komite keselamatan pasien dan manajemen
resiko perlu melakukan rapat koordinasi dengan mengundang direktur rumah sakit,
komite PMKP dan setiap kepala ruang, melakukan monitoring dan mengevaluasi
SDM sebagai Upaya peningkatan kinerja, serta memaksimalkan manajemen resiko
rumah sakit.

12
 BAB V
PENINGKATAN MUTU

Komite Peningkatan mutu telah menetapkan Indikator prioritas Rumah Sakit dan
indikator mutu unit di UPT RSUD Kabupaten Raja Ampat, dimana pemilihan indikator-
indikator tersebut telah disepakati kepala ruangan dan telah disetujui oleh direktur RSUD
Kabupaten Raja Ampat. Komite Peningkatan mutu menjalankan program peningkatan mutu
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi serta publikasi hasil data indikator.
Berikut laporan supervisi pengumpulan data yang telah dikumpulkan:
Tabel 4. Daftar masalah pada tiap unit kerja

No Unit Masalah
1 IGD  Pengumpulan data sudah dilakukan dengan benar namun masih
perlu koordinasi antara petugas di tiap shift jaga untuk mengisi
form pelaporan
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
2 Radiologi  Pengumpulan data sudah benar
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
4 Kamar operasi  Pengumpulan data sudah benar
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
5 IGD PONEK  Pengumpulan data sudah benar
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
6 Perinatologi  Pengumpulan data masih agak bingung karena harus bekerjasama
dengan bangsal nifas terkait bayi baru lahir yang dirawat gabung
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
7 B. Interna  Pengumpulan data masih terkendala karena harus bekerjasama
dengan Ruang ICU terkait ada beberapa pasien stroke iskemik
yang dirawat di R.ICU
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati

13
8 B. Obgyn  Pengumpulan data masih agak bingung
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
9 B. Anak  Pengumpulan data sudah benar
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
10 B. Bedah  Pengumpulan data sudah benar
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
11 Laboratorium  Pengumpulan data masih belum benar karena tidak dimasukkan
jumlah seluruh pemeriksaan darah
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
12 Farmasi Rawat  Pengumpulan data sudah benar
Jalan  Pelaporan belum berjalan karena pengumpul data belum
menuliskan di form laporan
13 Farmasi rawat  Pengumpulan data belum benar karena jumlah total resep per
inap bulan tidak ditulis, hanya dituliskan resep yang patuh formularium
saja
 Jadwal pengumpulan laporan masih terlambat dari jadwal yang
sudah disepakati
14 Rekam medik  Pengumpul data belum mengumpulkan data sama sekali
 Belum ada laporan karena data belum dikumpulkan
15 I. Gizi  Data yang dikumpulkan masih salah karena tidak ditulis total
pasien dengan diit dan non diit
 Belum dilakukan pelaporan karena hambatan pengumpulan data
16 I.Rawat Jalan  Data belum maksimal dikumpulkan karena terkendala masalah
jaringan SIM RS sehingga susah melihat jam pendaftaran
 Ada beberapa petugas poli yang tidak mengisi form pengumpulan
data karena alasan terlalu sibuk
 Data belum dilaporkan karena hambatan dalam pengumpulan data

Program peningkatan mutu saat ini masih dalam tahap pengumpulan data dimana
proses pengumpulan data masih mengalami banyak hambatan sehingga dilakukan supervisi

14
pengumpulan data yang dilakukan 3 bulan sekali agar data yang dikumpulkan sudah sesuai
dan benar.
Pada saat ini Pengumpul data dan validator masih belum maksimal dalam mengolah
data sehingga komite peningkatan mutu tetap harus mengontrol proses pengolahan data.
Komite PMKP akan melaporkan hasil analisa setiap indikator yang telah diolah kepada
direktur UPT RSUD Kabupaten Raja Ampat setiap triwulan dan mempublikasikannya ke
media yang ada di Rumah Sakit.

15
 BAB VI
PENUTUP

Demikian laporan Program Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, besar
harapan kami sebagai komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien agar laporan ini
dapat dipakai untuk menindaklanjuti dan meminimalkan potensi risiko yang akan terjadi dan
telah terjadi di UPT RSUD Kabupaten Raja Ampat, serta dari program peningkatan mutu
terkait hasil supervisi pengumpulan data. Akhir kata kami selaku Komite PMKP
mengucapkan banyak terima kasih.

DIREKTUR UPT RSUD KABUPATEN

RAJA AMPAT

Meidi L. Maspaitella, S.Gz

NIP.19820126 200605 2 001

16