SURAT PERNYATAAN

Dengan menunjuk Undang-Undang no. 36 Tahun 1999 tentang Peraturan Penyelenggaraan

Telekomunikasi:

1. Pasal 11, (1) Penyelenggaraan telekomunikasi sebagaimana dalam Pasal 7 dapat

diselenggarakan setelah mendapat izin dari Menteri.
2. Pasal 47 , Barang siapa yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11
ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun datau denda paling
banyak Rp. 600.000.000,00 (enam ratus juta rupiah).

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :
ALAMAT : DSN. Pesantren Rt:27/Rw:04 Des. Peterongan Kec. Peterongan
Jombang
NIK KTP :8
NOMOR TELP/HP : 08

Sehubungan dengan pengajuan permohonan untuk pemasangan pasang baru / modifikasi layanan
IndiHome tersebut, saya bertindak dan mewakili atas nama pelanggan dengan pemasangan
IndiHome terinstalasi :

NAMA : Universitas Pesantrenlum

ALAMAT : Komplek PPDU Pete
NOMOR TELP/HP : 0321
NOMOR INDIHOME : 15231

Dengan ini secara sadar dan tanpa tekanan menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Layanan IndiHome akan saya pergunakan hanya untuk keperluan Kantor Universitas
Pesantren Tinggi darul Ulum , sesuai dengan Kontrak Berlangganan Layanan IndiHome,
berikut lampiran dan perubahannya.
2. Saya tidak akan melakukan Penjualan Kembali/Resale Bandwidth Layanan IndiHome baik
sebagian maupun keseluruhan Layanan IndiHome dan tidak akan melakukan pemindahan,
perubahan, dan/atau penyalahgunaan apapun terhadap jaringan dan Layanan IndiHome.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menanggung
semua ganti rugi, sanksi pidana, dan/atau sanksi administratif akibat pelaksanaan Penjualan
Kembali/Resale Bandwidth secara illegal dan penyalahgunaan Layanan IndiHome untuk kegiatan
yang bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Jombang, 05 Juli 2023

Yang membuat pernyataan

(materai 6000)

ZAIN
PELANGGAN