PEMERINTAH KOTA BONTANG

KECAMATAN BONTANG SELATAN

KELURAHAN TANJUNG LAUT
Alamat: Jl. Jend.Sudirman Tanjung Laut Bontang selatan Bontang -Kaltim Tlp/Fax (0548)25356
www.tanjunglaut.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI ORGANISASI

Nomor: 2211/Ket-2022/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mustamin, S.Pd.I
NIP : 19650615 199203 1 017
Jabatan : Lurah Tanjung Laut

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : Dewan Pengurus Cabang (DPC) Persatuan Pengusaha
Pelayaran Niaga Nasional Indonesia ( INDONESIAN
NATIONAL SHIPOWNERS’ ASSOCIATION)

Nama Ketua Organisasi : Muhammad Said

Alamat Organisasi : Ruko Aini Rasyifa Lantai 3, Jl. Wr. Soepratman No.21
RT.27 KEl. Tanjung Laut Kec. Bontang Selatan

Sesuai dengan Surat Keterangan RT Nomor :27/skd/RT.27/2022, yang bersangkutan

benar memiliki Usaha “ Dewan Pengurus Cabang (DPC) Persatuan Pengusaha Pelayaran Niaga
Nasional Indonesia ( INDONESIAN NATIONAL SHIPOWNERS’ ASSOCIATION)”
berdomisili di RT.27 Kelurahan Tanjung Laut

Sehubungan dengan Keterangan Usaha tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk dapat
menjaga kebersihan lingkungan dan memperhatikan tempat parkir di tempat usaha Bapak/Ibu
berada.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bontang
Pada Tanggal : 25 November 2022

Lurah Tanjung Laut,

Mustamin, S.Pd.I
NIP. 19650615 199203 1 017