BERITA ACARA KEHILANGAN / KERUSAKAN BARANG

No : …………………………………….
Pada hari ini, Jumat, tanggal 16 September 2022 kami yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Ade Muhammad Nur Robby

NRP 90123142
Jabatan :Safety Officer
Divisi / Cabang / Site / Perwakilan *) Adm/Samarinda
Menyatakan telah menghilangkan / merusakkan *) barang/-barang milik perusahaan berupa :

ITEM / CODE /
NO NAMA BARANG MERK UKURAN QTY KETERANGAN
ASSET NO. *)

Printer Rusak, Sudah coba di

perbaiki tetapi hasil nya tetap
1 Printer G2000 Canon 1
sama, Ketika Print kertas harus
di masukkan satu per satu.

Kehilangan / kerusakan tersebut terjadi pada saat

tanggal di Site Bontang waktu pukul : 8:00

Sebab-sebab kehilangan / kerusakan adalah ( atau sesuai informasi terlampir )

Printer Rusak, Sudah coba di perbaiki tetapi hasil nya tetap sama, Ketika Print kertas harus di masukkan satu per satu.

Kehilangan / kerusakan tersebut diselesaikan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG QTY HARGA SATUAN KETERANGAN

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

1. Menjadi beban perusahaan seluruhnya / sebagian *), sebesar Rp

2. Menjadi beban saudara, mengganti dengan barang yang sama atau membayar sebesar Rp
yang akan diperhitungkan dengan gaji selama bulan, mulai bulan s/d
Penggantian barang/-barang akan dilaksanakan oleh : Cabang / HO *) paling lambat tanggal,
Pelapor Saksi Mengetahui Menyetujui
Asset Owner **)

( Ade M. Nur Robby () Yudi D. ()Dept Head/BOH/SOH ) ( Division Head ) ( Dept. Head )
*) coret yang tidak perlu
**) Asset Owner : - General Affairs Dept. Head - HRGA Div : General Asset ( mis : Meja, kursi, kendaraan, viewer, dll )
- Procurement & Asset Management Dept. Head - MIS Div : IT Asset ( mis : komputer, laptop, notebook, printer, dll )
- Facility & Workshop Development Dept. Head - SVC Div : Tools & Workshop Facility ( mis : tools mekanik, dll )
- Application Engineering Dept. Head - MKT Div : Peralatan yang digunakan oleh AED untuk survey & analisa

***) Jika terjadi kerusakan, lampirkan photo fisik barang / -barang yang rusak.