Nomor : 012200001

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Adzkia Syabila
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Adzkia Syabila, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200002

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Afriani
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Afriani, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200003

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Aisyah Fadhillah
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Aisyah Fadhillah, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200004

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alfi syahrina
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Alfi syahrina, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200005

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Almuddasir
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Almuddasir, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200006

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alyudi suherlanda
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / Amd.KG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Alyudi suherlanda, Amd.KG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200007

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ananda Luthfyah
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Ananda Luthfyah, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200008

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Andi ramadana
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / Amd.KG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Andi ramadana, Amd.KG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200009

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Armini sari
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Armini sari, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200010

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Asyifa Zuhra Fonna
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Asyifa Zuhra Fonna, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200011

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ayu rahmadani
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Ayu rahmadani, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200012

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Azdkia Al-Mazaya
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Azdkia Al-Mazaya, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200013

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Badria Natasya
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Badria Natasya, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200014

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Bahagia Zikri
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / Amd.Kg
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Bahagia Zikri, Amd.Kg Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200015

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Cisya Khairannisa
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Cisya Khairannisa, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200016

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Cut Lieddya Rahmita
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Cut Lieddya Rahmita, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200017

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dea Maulizani
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Dea Maulizani, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200018

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dea Pradia Assri
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Dea Pradia Assri, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200019

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dedek Novirda Wulandari
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Dedek Novirda Wulandari, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200020

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dedi Saputra
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / AMKG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Dedi Saputra, AMKG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200021

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Desi Kurniawati
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / AMKG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Desi Kurniawati, AMKG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200022

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dhia Jinan Rahmadita
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Dhia Jinan Rahmadita, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200023

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dhya Munira
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Dhya Munira, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200024

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Diah Sukma Wardani
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Saint Terapan / S.S.T
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Diah Sukma Wardani, S.S.T Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200025

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Erna fitri
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / AMKG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Erna fitri, AMKG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200026

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fadhra juliana
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Fadhra juliana, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200027

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fadila
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Fadila, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200028

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fahriany delly
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Fahriany delly, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200029

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fahrur Reza FA
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Fahrur Reza FA, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200030

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fajar Irawan Pratama
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Fajar Irawan Pratama, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200031

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fajarina Suci Rimazani
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Fajarina Suci Rimazani, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200032

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Farah Nisa
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Farah Nisa, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200033

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fathia salsabila
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Fathia salsabila, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200034

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fatin Annur
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Fatin Annur, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200035

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Firyal Fathiyya
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Firyal Fathiyya, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200036

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fithriyyah
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Fithriyyah, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200037

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Geubrina rizki
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Geubrina rizki, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200038

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hanisa Viratur rahmi
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Hanisa Viratur rahmi, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200039

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Harihs Zaifullah
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Harihs Zaifullah, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200040

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Herni Diana
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Herni Diana, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200041

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hetty Rosmawar
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Hetty Rosmawar, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200042

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Husna Navisa
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Husna Navisa, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200043

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Husnul khathimah
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Husnul khathimah, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200044

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Inggri Sri Wahyuni
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Inggri Sri Wahyuni, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200045

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Intan Najira
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Intan Najira, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200046

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Intan Rahayu
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Intan Rahayu, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200047

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Iqral Murazak
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / Amd.KG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Iqral Murazak, Amd.KG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200048

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Irfan Aditiya
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Irfan Aditiya, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200049

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Irfan Rifqi
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Irfan Rifqi, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200050

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ismaturrahmi
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Ismaturrahmi, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200051

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Jazira Arabia
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Jazira Arabia, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200052

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Jumia meilani
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Jumia meilani, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200053

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lina rahmati
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Lina rahmati, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200054

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Liqa Dewi
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / Amd.KG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Liqa Dewi, Amd.KG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200055

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lisa hanum
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Lisa hanum, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200056

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lisa Nurhajarah
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Lisa Nurhajarah, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200057

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Liza Afriana
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan Gigi / Amd.KG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Liza Afriana, Amd.KG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200058

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lyza Azuhra
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Lyza Azuhra, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200059

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. Ilhamdi
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

M. Ilhamdi, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200060

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. Sandi farabi
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

M. Sandi farabi, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200061

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mairina
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / Amd.Kg
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Mairina, Amd.Kg Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200062

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Marzuki
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Marzuki, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200063

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Meutia Rizki Wahyuni
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Meutia Rizki Wahyuni, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200064

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mira Alfida
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Mira Alfida, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200065

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mirza Arzabili
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Mirza Arzabili, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200066

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muammar Razi
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Muammar Razi, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200067

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Haekal
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Muhammad Haekal, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200068

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Hafidz
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Muhammad Hafidz, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200069

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mukarramah
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Mukarramah, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200070

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nabila Tripusvita
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nabila Tripusvita, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200071

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nadia Putri Maulida
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nadia Putri Maulida, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200072

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nadya Hafiza Sara Ate
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nadya Hafiza Sara Ate, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200073

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nailatul Izza
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nailatul Izza, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200074

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nanda Arianti Putri
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nanda Arianti Putri, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200075

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nanda Maskurah
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nanda Maskurah, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200076

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nola Safira
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nola Safira, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200077

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Nailis
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nur Nailis, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200078

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nurul Savira
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nurul Savira, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200079

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Putri Humairah
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Putri Humairah, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200080

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Putri Ulfasari
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Putri Ulfasari, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200081

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Putri Veroza
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Putri Veroza, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200082

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Putri Zatia Ananda
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Putri Zatia Ananda, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200083

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Putroe Nurul Syifa
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Putroe Nurul Syifa, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200084

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rahmadani
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rahmadani, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200085

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rahmah Fitria
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rahmah Fitria, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200086

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rahmat
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rahmat, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200087

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rahmil Izzati
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rahmil Izzati, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200088

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ramadani syahpitri
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Ramadani syahpitri, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200089

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rauzatul muna
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rauzatul muna, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200090

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Regia Aufa auzya
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Regia Aufa auzya, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200091

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Resa Zahara
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Resa Zahara, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200092

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ria Zulfia
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Ria Zulfia, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200093

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rike Asra Renggali
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rike Asra Renggali, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200094

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rina Ridara
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rina Ridara, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200095

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Riza Miani
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Riza Miani, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200096

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rizka Auliana
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rizka Auliana, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200097

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rosmini
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rosmini, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200098

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rossa Liana
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rossa Liana, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200099

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rozatur Rahmi
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Rozatur Rahmi, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200100

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ruhama putri
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Ruhama putri, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200101

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sabariyah
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Sabariyah, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200102

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Salmaida
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Salmaida, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200103

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Salpiani
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Salpiani, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200104

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Shinta
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Shinta, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200105

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Silvia Ariska
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Silvia Ariska, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200106

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Silvia Nora
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Silvia Nora, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200107

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Simah bengi
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / AMKG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Simah bengi, AMKG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200108

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Siti nurul fadhillah
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Siti nurul fadhillah, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200109

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Siti Supera
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Keperawatan Gigi / AMKG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Siti Supera, AMKG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200110

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sitti Fatimah Zuhra
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Sitti Fatimah Zuhra, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200111

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sri Munia Sari
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan Gigi / AMKG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Sri Munia Sari, AMKG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200112

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syahrina Putri
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Syahrina Putri, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200113

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syahrul rizal
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Syahrul rizal, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200114

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syiva Ur Rahmah
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Syiva Ur Rahmah, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200115

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Andriani
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Saint Terapan / S.Si.T
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Andriani, S.Si.T Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200116

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Trisna Kusuma Wardani
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Trisna Kusuma Wardani, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200117

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Wahdini Paulin
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Wahdini Paulin, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200118

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Wardina
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Wardina, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200119

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Warniza Br Daeli
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Warniza Br Daeli, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200120

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Warzaton Nisa
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Warzaton Nisa, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200121

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuli hawana
Gelar Terapis Gigi : Sarjana Terapan Kesehatan / STr.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Yuli hawana, STr.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200122

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yulia ersika Sukma
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Yulia ersika Sukma, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200123

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zahara tul liza
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Zahara tul liza, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200124

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nurleli
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan / Amd.Kes
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Nurleli, Amd.Kes Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119
 Nomor : 012200125

SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGUCAPKAN SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Dekranasda Aceh Besar, Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda, Gani, Kec. Ingin
Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Saidah
Gelar Terapis Gigi : Ahli Madya Kesehatan Gigi / AMKG
Telah mengucapkan Sumpah Profesi Terapis Gigi dan Mulut dihadapan Pengurus Organisasi
Profesi Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia, Pemuka Agama dan Para Undangan
berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut dengan lafal
sumpah sebagai berikut :
LAFAL SUMPAH TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
1. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan setia dan taat kepada Negara Republik Indonesia,
mempertahankan, mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menjalankan tugas dan wewenang
saya sebagai terapis gigi dan mulut dengan sungguh-sungguh, saksama, obyektif, jujur, berani,
adil, tidak membeda-bedakan jabatan, suku, agama, ras, gender atau golongan tertentu dan
akan melaksanakan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta bertanggungjawab
sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa, masyarakat, bangsa dan Negara.
3. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa akan menolak atau tidak menerima atau
tidak mau dipengaruhi oleh campur tangan siapapun juga dan saya akan tetap teguh
melaksanakan tugas dan wewenang yang diamanatkan kepada saya.
4. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/ klien
diatas kepentingan pribadi dan golongan.
5. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; tidak akan menceritakan kepada siapapun segala
rahasia yang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
6. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan senantiasa saling menghormati, membina
kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman sejawat.
7. Saya bersumpah/berjanji bahwa saya ; akan menjaga martabat dan menghormati profesi
dengan terus menerus mengembangkan ilmu pengetahuan terapis gigi dan mulut.
Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala, memberikan kekuatan kepada saya.
Yang Bersumpah Yang Menyumpah
Ketua DPD PTGMI Provinsi Aceh

Materai Rp. 10.000

Saidah, AMKG Amiruddin, S.Si.T,. M.Kes.

NTA : 1108104119