SURAT PERNYATAAN BPJS KESEHATAN

Pada hari ini __________tanggal __________ saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………….…………….…………….…………….…………………………
No. KTP : …………….…………….…………….…………….…………………………
Alamat : …………….…………….…………….…………….…………………………
Tempat/tanggal lahir : …………….…………….…………….…………….…………………………
Unit : …………….…………….…………….…………….…………………………
Status : Bina BNI

Menerangkan bahwa sehubungan dengan pemberian fasilitas asuransi BPJS Kesehatan, dengan
ini saya menyatakan :
1. Bertanggung jawab atas sejumlah uang yang telah saya terima setiap bulan dari Bank BNI
sebagai bantuan premi asuransi BPJS Kesehatan untuk kemudian saya setorkan kepada
BPJS Kesehatan.
2. Dalam hal saya tidak melakukan pembayaran premi asuransi BPJS Kesehatan yang telah
saya terima tersebut, maka saya bertanggung jawab atas segala risiko yang timbul akibat
tindakan tersebut.

Demikian saya sampaikan dengan sebenar – benarnya dibuat atas kemauan sendiri, tanpa ada
paksaan, dan tidak ditarik kembali agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Segala akibat yang timbul atas pelaksanaan Surat Pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya, dan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul di kemudian hari.

Surat Pernyataan BPJS Kesehatan disampaikan dalam lampiran tersendiri yang menjadi satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian No. …………………… tanggal
…………….

Surabaya,
Tanggal

Yang Membuat Pernyataan

……………………………….