Lampiran 2

BIODATA PESERTA KML VIRTUAL 2020

(harap diisi dengan hurup capital)
KML GOLONGAN ....................................................

Nama Lengkap & Gelar : ............................................................ (PA/PI)

Tempat Tanggal Lahir : ............................................................ Usia = .......... tahun.
Pekerjaan Pokok : ............................................................
Alamat Rumah : ............................................................
............................................................
No. Hp. : ............................................................
Pangkalan : ............................................................
Nomor Gugusdepan : ............................................................
Kwartir Ranting : ............................................................
Alamat Kantor : ............................................................ Tlp. (0265) ................
Status Perkawinan : ............................................................
Agama : ............................................................
Gol Darah : ............................................................

Jabatan dalam Gerakan Pramuka :

a. Di Gugus Depan : ............................................................
b. Di Kwartir Ranting : ............................................................
c. Di Kwartir Cabang : ............................................................

Pendidikan Formal :
a. SD : ........................................... Tahun ...............
b. SMP : ........................................... Tahun ...............
c. SMA : ........................................... Tahun ...............
d. S1 : ........................................... Tahun ...............
e. S2 : ........................................... Tahun ...............
f. S3 : ........................................... Tahun ...............

Kursus-Kursus Kepramukaan lainnya selain KMD yang pernah diikuti :

a. Kursus Mahir Dasar (KMD) Tahun ................ di ....................................................
b. Kursus ................................ Tahun ................ di ....................................................

Tahun Pertama Jadi Pembina : Tahun ................

Tasikmalaya, ..... Agustus 2020

Foto Peserta,
3x4
Seragam
Pramuka
Latar Biru atau
Merah

.....................
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PESERTA KML VIRTUAL

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA KAB. TASIKMALAYA
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar : .................................................................................................. L/P *)

Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Pekerjaan Pokok/Jabatan : ..................................................................................................
Tempat bekerja/sekolah : ...................................................................................................
Nomor Gugusdepan : ...................................................................................................
Kwartir Ranting : ...................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................................................
Nomor Handphone : ...................................................................................................
Nomor WhatAp : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti kegiatan Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Lanjutan (KML) Virtual dari
awal sampai akhir serta senantiasa mentaati peraturan dan tata tertib yang telah ditentukan, sesuai
dengan kontrak belajar yang akan disepakati.

2. Bersedia mengikuti kegiatan Narakarya Lanjutan, sebagaimana jadwal yang telah/akan ditetapkan
Pusdiklatcab Sukapura Kwarcab Kab. Tasikmalaya.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang telah dibuat, maka saya bersedia untuk diberi sanksi dan
dapat dianggap gugur dan dinyatakan tidak lulus sebagai peserta KML Virtual Tahun 2020 Kwartir
Cabang Kab. Tasikmalaya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tasikmalaya, ...... Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

.......................................................
NTA.