KOMISI PEMILIHAN UMUM

REPUBI_IK INDCINESIA

Jakarta. 7 Desember 2020

Nomor : 1170/PP.09.1-SD/07/KPU/XII/2020
Sifat : SEGERA
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengadaan Formulir Model
D. Hasil Kecamatan-KWK

Yth. 1. Ketua KPU Provinsi; dan

2. Ketua KPU Kabupaten/Kota
(Penyelenggara Pemilihan Tahun 2020)
di -
Seluruh Indonesia

Sehubungan dengan pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di

tingkat Kecamatan, bersama ini disampaikan hal - hal sebagai berikut :
1. Dalam hal tidak tersedia infrastruktur jaringan internet di wilayah Kecamatan, maka
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ditingkat Kecamatan dapat dilakukan secara
manual dengan menggunakan Formulir Model D. Hasil Kecamatan-KWK
sebagaimana terlampir;

2. KPU Kabupaten/Kota setempat diminta untuk mengadakan Formulir Model D. Hasil

Kecamatan-KWK sebagaimana dimaksud pada angka 1. dengan ukuran Plano atau
menyesuaikan ketersediaan di wilayah masing-masing;

3. Autentifikasi atas Formulir Model D. Hasil Kecamatan-KWK dengan ukuran Plano

atau sesuai ketersediaan diwilayah masing-masing dilakukan dengan cara .
a. Ditandatangani dan stempel basah oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota pada setiap
lembar di pojok kiri atas Formulir Model D. Hasil Kecamatan-KWK sebelum
didistribusikan ke Kecamatan;
b. Ditandatangani dan stempel basah oleh seluruh anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan (PPK) pada setiap lembar Formulir Model D. Hasil Kecamatan-KWK
setelah proses Rekapitulasi selesai dilaksanakan.
4. KpU provinsi melakukan supervisi dan monitoring terhadap pelaksanaan pengadaan
Formulir Model D. Hasil Kecamatan-KWK dan melaporkan kepada Ketua KPU Rl atau
Plt. Sekretaris Jenderal KPU.

penuh
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan
tanggung jawab.

Komisi Pemilihan Umum

Tembusan disampaikan kePada Yth:

1. Sekretaris KPU Provinsi; dan
2. Sekretaris KPU KabuPaten/Kota
 BERITA ACARA DAN SERTIFTKAT RTI(APITULIISI HASIL PEI|GHITI'NGAIf SUARA fODIL
DARI SBTTAP DESA/KELURAHAI| DI TIilGKAT I(ECATATATT D.HASIL HDCAXA'fAI{.ITTI(
Hdrmf-...
DALAM PEMILIHAIT GUBERI|UR DAIT WAXIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAIIIL BUPATI/
WALI KOTA DAIT W/IXIL WALI KOTA 'I TAIIUN

XDCA}IATATT
KABUPATEIf /KOTAII
PROVIilSI

Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara bertempat di:

Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Wali Kota dan Wakil wali Kota*)
disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan untuk
melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Wali Kota dan Wakil WaIi
Kota *).

Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan suara, dilakukah penjumlahan data-data dari TPS diseluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan
dalam formulir Model C.Hasil-KWK dan dituangkan dalam formulir Modei D. Hasil Kecamatan-KWK.
Demikian Berita Acara dan Sertifikat ini dibuat dalam ( ..... ......... ) rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua
dan Anggota PPK serta Saksi yang hadir.

NA.UA I'AN -I-AIILIA 'I-AN(iAII rA.8II'I'IA KECA"DIATAN

I 2 5

r SAXSI PASAI|GAIT CALON

. tnama s€ 2. (nama saksil
(tanda tangan) Itanda tanganl
 KEX,I'RAHAIT D.I|ASIL XTCAXATAIf .KWK
IIECAU,ATAX HrlmE 2.-..
KABI'PATEIT/KOTATI
PROVffSI

DATA PMUH DAil PH@WN ffi PTLIH

L Jumlah Pemilih ddm Dn lkdel A3-KWKI

Jumlah Pcnilih ymg P'ndah Memilih {DPPhl

Jumlah Pemilih tid* terddtar ddm Dm vane

mcngun*il h* pilih dengan KTP elektronrk
atau surar kerermSan (Dft)

4. Jdb Pcmuh /r.l+A,2+4.3)

L Jumlah penguna hak pitih dalam Dm

Jumlah Pentilih yaDA Pinddr Metnililr

(DPPhl yang lnengunakail hak Pilihnva

Jumlah Pernilih tidak t.rddtar dalam Dm vanS

metrgunakan hak pilih dengan KTP elekrronik
atau surar kcrefangan (Dmb)

JuEbh P.n@nr H* Pilh aa.I +4.2+8.3,

DATA PEUILIH DISABILITAS

Jurnlal) selur(rh Pemilih drsabilitas v^nA t!ret'aau"aka"

r'iUlr

: I

uaua paw tewoa iercerv saxsl PASANGAII CALoN

l. (nama saksi)
(tanda tangan) (tanda tangan)
 XTI,I'RAIIAI|
KECAIIA'TAIT D.HAStt xiECAXlfTAlf -l(vK
H.hou2.--
KABI'PATEI!/KOTA*I
PROVITYSI

xo,
ru
I DATAHIMDNH@WN ffi'IU .Md
Fmad
IF TE tF IF IF IF tE
:: IE IF tE TF
'E :: lBR'M
7 a 2 la l9

LK
Juml* Pmilih ddm Dn lModet A3-KW\ PR

JML
Lfi
Jumld Pemilh yms Pindah Mcmilih {DPPhl PR

JML
Lfi
mengunakan h* pilih dengan KTP elektron'k PR

JML
LX

&ffi Pdb lA.I+1.2+r.3, PR

JML

'ENOOUNA HAK PILIH

LX
Jumlah pengguna hak pilih dalarn Dm PR

JML
L(
PR

JML
LN

rnengunakan hak pilih denaan KTP.lekoonrk PR

JML
Lfi
Jumbh PGnSnr H* Pl\h (B,t+8,2+8.3) PR

JML

I
I --
l

NAMA DAN TANDA TANoAN sersi peselv-celc cAlolr

1. (nama saksil 2. {nama saksil
(tanda tanganl (tanda tangan)
 KELURNIAIT
It.HASTL X!CAX,|\TAIf -Kgl(
KTCAXATAIT lhhnu 2.,-.
KABT'PATETT/KOTATI
PROVIITSI

|JM E!U
TF
DATAPilU DN H@WMII WPLTX .MN
EDM
IF IE
:: TE IF TF tE IE
:: IF .F IE IF flNAruN
a lo t5 l6 t7
PEMILIH
LK
Jumlah Pemilih ddm Dn lModel A3-KwKl PR

JML
LK
Juml* Pemilih ymg Hndd Memilih (DPPhl PR

JML
LK
hak pilih dengan KTP elektronik PR
'nengunakan
JML
LK
Jub Pcdh lt.l+r,2+r-3, PR

JML
'ENCGUNA HAK PILIH
LX
Ju'nldr penguna hak pilih dalan Dm PR

JML
LK

JML
LX
pilih dcnaan KTP elek PR

JML
LK
JUM PdBn. Hd PIh lB,1+8.2+4.31 PR

JML

NAMA DAN TANDA TANGAN PAIYITIA PEMILITIAN KECAMATAIT

I.....11 Jr 'l
-- xAuA DAlc tAnoe ielcan SCxst pesewoAN cALoN
l (nama saksi) 2. (nama saksil
(tanda tangan) (tanda tangan)
 [ODEL
KELT'RAIIAI| D.HAA& AECA'IATATf.B,X
KECITIAT.AT Hdcu 3..-.
KABI'PATEI|/KOTA*I
PROVIIYS|I

Juml* suret suaraymg dit6ima, rcrmasuk surat susa

doam hsil Fjumldd pada Ill.2, III.3 dm

xo. URm gfqN

RIICNEROLruSUAM
N. PSNONCMN
Tts tF
:: t: r6 IF IF rF iE ?E IF .MN
ffiIN/EEN

A. ,ATA PEROLDil suls PMGI CrcN

NAMA PASANCAN CALON

2 NAMA PASANGAN CALON

B. ffiHSUARASffi

c. MNSUgTTD{W
D. uH su^u sM DN su|s TIDff SS |lV.B + rV.Ct

ITATIA DAIT TAIVDA TAlTGA.lT PAIIITIA PEIUILIHAII KBCAMA?AII

4

IYAUA DAN TANDA TANGAN SAI{SI PASANGAN CALON

I . (nama saksi| 2. {nama saksi)
(tanda langanl {tanda tanganl
 rEI,I'RAIIAIT TODEL
IGCATA'TAN D.HASIL xtCA.rA'rrr-r(TK
KABT'PATEil/I(OTATI H.troan 9..,..
PROVIITTII

{sma dcnge ha!il rjuml$m pada lll.2, IlI.3 dm

surat !u{a dikcmHiks oleh pmilft kdcna

ro. UM EiCIN

N. UCNPEROMSUR .nN IF tF IF IF fB t6 TF TF TF t6 iF TE trN

PMOSCMT HM&Ai 'F MIR/ED.IN

DATA PROM SU^M PNAiON CMT

NAMA PASANGAN CALON

2 NAMA PASANCAN CALON

B. ,ruAUMW
c. MHSUAMTIDSW
D. ,m sum S DS SURTTDfr SN (ru.B + lV.Cl

IYAIIA DA.IT TA!|DA TAJIGAN PANITIA PEMILIHAIT KECAMATAN

I 2

IYAUA DAIC TAIIDA TAXGAIT SAKSI PASAITGAN CAI.ON

l. (nama saksil 2. {nama saksi}
(tanda tangan) (tan(la tangan)
 XODDL
rEI,T'RAIIAIT D.!{ASIL XEC"AXIITAI{.KVI(
IIICAUATAN H.Lmu 3.....
I(ABI'PATEN/KOTA*I
PROVITSI

io. M roIcN
l[, DA"A ?EIIOOUTAAT SURAT SUM dE
ru
tE TE IE IF TE IF TF IF E rE
:: a IF IF .MNAffiR

ysg ditdima, tcrmasuk surat suda

Iumleh sural !uara
I :admgm {3ma d€ngs hasil Fnjumldan pada lll.2, lll.3 dm
tr.41

Iuml& surat suda dikmdikan olch p.Dilih karcna

2
tsak/kcliru dicoblos

,uml* surat Buda yang ud* di$n*&/dd* re*ai

3
;crmasuk sisa surat suara cadangan

Jumlah surat suara yang dig!nakm

ilo. UM EXCIN

p. ruTCIN PEAO@ru SUA&

PAWCNCMtr
d8
EDdN
tF TE t6 IF
'F
IF T6
:: TF f6 IF Tts MN KIR

DATA PEROLAru SUM PMCA CMX

I NAMA PASANCAN CALON

2 NAMA PASANOAN CALON

B. ruaums
c. ruSUMTIDSs&
D. mffi SUAil S& DN SUAM TIDA W N.B + N.c)

ITAMA DAIT TAIIDA TAIIGAN PAIIITIA PEMILIHAN KECAMATAIV

NAMA DAtr TANDA TAIIGAN SAKSI PASANGAN CALON

L lnama saksi)
(lrnda langanl
 IIODEL
D.HAAI
KECAUATAIT grluu 4....
'iECAXATAX.KTX
KAAITPATEII/KOTA*I
PROVIITSI

B. RTKAPITT'LASI TIIIIGKAT KECAUATAIT

NO. I'RAIA!| JI'ULAH
DATA PEMILIH DAIT PEIYGGI'IIAAII HAII PILIH AI(HIR
2 3 4
A. DATA PEDIILIH
LK
l. Jumlah Pemilih dalam DW lModel A3-KWKI PR
JML
LK
2. Jumlah Pemilih yang Pindah Memilih (DPPh) PR
JML
LK
3. Jumlah Pemilih tidak terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilih dengan KTP
PR
elektronik atau surat keterangan (DPTb)
JML
LK
4. Jumlah Penlllh |A.7+A.2+A.3) PR
JML
B. PENGGUNA HAK PILIH
LK
1. .Iumlah pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Jumlah Pemilih yang Pindah Memilih {DPPh) yang menggunakan hak pilihnya PR
JML
LK
3. Jumlah Pemilih tidak terdaftar dalam DPT y'ang menggunakan hak pilih dengan KTP
PR
elektronik atau surat keterangan (DPTb)
JML
I.K
4. Jumlah penggure Hak Pilih (8.1+8.2+8.3) PR
JML

NO URAIAI{ JT'MLAH
DATA PEMILIH DISABILITAS AKHIR
2 3 +
I,K
Jumlah seluruh t)emilih <.lisabilitas PR
JML
I,K
) ,r.rml;rlt sr ltrruh l'r'milih rlislrlrilrtiis \,.lrjl n.i.'rgilulrlk;rl h;rk l)ilill l,l?
-.iN4t--

ITAUA DAII TAITDA TAI|CAX SAI(SI PASAITGAIT CALOIT

l. (nama saksi) 2. {nama saksi}
(tanda tengan) (tanda tangan)
 XODEL
D.HASIL ECAXATAII.I(9I(
KECAUATAIT HdaE4-..
rABI'PATEN/KOTA*I
PROVII|SI

umlalr surat suara yang drtenma, temasuk surat suara

umlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru dicoblos

umlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

umlah surat suara yang digunakan

IIo URAIAIT r,utlu,Att

rv. RII| CIAIT PEROLEIIAIT SUAAA AIIITIR
2 3
A. DATA PEROLEHAII SUARA PASAISGAII CALOIT
NAMA PASANGAN CALON

2 NAMA PASANGAN CALON

B. JI'ULAII SUARA SAIT

c. II'ULAII SUARATIDAKSAH
D. ruMLAH SUARA SAH DAI{ SUARA TIDAIT SAH (IV.B + nl.Cl

ITAIUA DAIT TAIIDA TAJCGAIT PANITIA PEIf,ILTHAIT KECAMATAIT

.) 5

NAMA DAN TANDA TAI{GAN SAKSI PASANCAN CALOIT

l. (nama saksil 2. {nama saksi}
(tanda tangan) (tanda tanganI