Bangkalan, 2023

Kepada
Yth. Bapak Bupati Bangkalan
di
BANGKALAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (sesuai dengan ijazah / STTB)
NIK : (sesuai dengan KTP )
Tempat, tanggal lahir : (sesuai dengan ijazah / STTB)
Agama :
Pendidikan : (sesuai dengan ijazah /STTB )
Formasi yang dilamar :
Pendidikan : S-1 ( Jurusan / Prodi )
Akreditasi Prodi : ( pada saat lulus )
IPK :
No TLP / HP :
Alamat :
Email :

bersama ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Bupati agar dapatnya dipertimbangkan
untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan
Fungsional Kabupaten Bangkalan sebagai …(nama jabatan yang dilamar)…. di ………(lokasi
penempatan yang dilamar)…..
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :
1. File Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. File Surat Lamaran Asli yang ditujukan kepada Bapak Bupati Bangkalan di Bangkalan yang
sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai
3. File Scan Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan
4. File Scan Transkrip Nilai Asli
5. File Scan Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah
6. File Surat Pernyataan Surat Pernyataan 5 Poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi meterai;
7. ................
Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapatnya diproses sesuai dengan aturan yang
berlaku, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pelamar

Meterai 10.000

Nama Pelamar
PERHATIAN :
Diketik computer dan dicetak pada kertas folio
materai hanya boleh dikenakan satu kali untuk setiap dokumen yang dimaksud pada Pasal 3
Undang Undang Nomor 10 Tahun 2020