PLEMBAR CHECKLISľ / PERSEľUJUAN

ADMINISTRASI KELENGKAPAN CALON KEPALA RA / MADRASAH

Sesuai Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 3932 Tahun 2021
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo

Nama : Misnatun, S.Pd.I

NUPTK : 3737751653300010
Nama Madrasah : MI. Zainul Anwar

Kelengkapan
No Uraian
Ada
Surat permohonan pergantian kepala RA/Madrasah
1 v
dari yayasan;
2 Daftar riwayat hidup; v hidup sesuai Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan
Surat keterangan memiliki kemampuan baca tulis Al
3 v
Qur’an dari atasan atau pejabat yang berwenang;
Fotokopi ijazah kualifikasi akademik paling rendah
4 v
sarjana (S-1);
5 Fotokopi sertifikat pendidik; v
Surat keterangan pengalaman mengajar / memiliki
6 v
pengalaman mengajar paling singkat 6 (enam) tahun
Analisa Paraf
Tidak
Yang bersangkutan membuat surat permohonan
pergantian kepala RA/Madrasah baru
Yang bersangkutan melampirkan form Daftar riwayat
Islam Nomor 3932 Tahun 2021;
Yang bersangkutan bisa baca tulis Al Qur’an setelah di test
di hadapan Kasie. Pendma; Sesuai dengan PMA/Perdirjen
Pasal….. ayat……
Yang bersangkutan mempunya ijazah (S-1); Sesuai dengan
PMA/Perdirjen Pasal….. ayat……
Yang bersangkutan sudah mempunyai Sertifikat Pendidik
tahun 2008 dengan nomer sertifikat pendidik ;
Un.3.1/PP.01.1/M00430/2008; Sesuai dengan
PMA/Perdirjen Pasal….. ayat……
Yang bersangkutan mempunyai pengalaman mengajar /
memiliki pengalaman mengajar selama 23 Tahun tahun
yang dibuktikan dengan SK yang dikeluarkan oleh ketua
 Kelengkapan
No Uraian
Ada
yang dikeluarkan oleh satuan pendidikan (FORM
A09);
Surat keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
7 v
disiplin sedang dan/atau berat dari yayasan;
Surat pernyataan tidak sedang menjadi tersangka
8 v
atau tidak pernah menjadi terpidana dari yayasan;
Surat rekomendasi dari Kepala Madrasah dan
9 v
Pengawas Pembinanya;
Fotokopi piagam sertifikat kepala/dokumen lain
10
yang relevan.
Keterangan: Yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK untuk diusulkan menjadi kepala MI. Zainul Anwar
Menyetujui
Kepala Kantor Kemenag
Kab. Probolinggo
Dr. Akhmad Sruji Bahtiar, S.Ag., M.Pd.I
NIP. 197204122000031002
Analisa Paraf
Tidak
yayasan dan FORM A09; Sesuai dengan PMA/Perdirjen
Pasal….. ayat……
Yang bersangkutan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari yayasan; Sesuai dengan
PMA/Perdirjen Pasal….. ayat……
Yang bersangkutan tidak sedang menjadi tersangka atau
tidak pernah menjadi terpidana yang dibuktikan dengan
surat Keterangan Berkelakuan Baik dari POLSEK
Kraksaan;
Yang bersangkutan memenuhi persyaratan adminsitrasi
yang dibuktikan dengan surat rekomendasi Pengawas
Pembinanya;
Yang bersangkutan belum pernah mengikuti Diklat Kepala
v
Madrasah dan berkomitmen akan ikut tahun ini;
Probolinggo, 25 Januari 2023
Kasi. Pendma
Moh. Barzan, S.Ag., M.Pd.I
NIP. 196902161998031003