KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA

Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24 Palangka Raya Kalimantan Tengah Telepon. Fax (0536) 3222105
Email : iainpalangkaraya@kemenag.go.id Website : http//iain-palangkaraya.ac.id,
kepegawaian@iain-palangkaraya.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor: 02 /PAN-A3P/6/2023
TENTANG
PELAKSANAAN SELEKSI ADMINISTRASI
CALON PENGELOLA,PENYELENGGARA INSTITUT DAN
CALON PELAKSANA AKADEMIK DI IAIN PALANGKA RAYA

Dalam rangka melaksanakan pasal 32,42, dan 47 PMA Nomor 54 Tahun 2016 Tentang Statuta
IAIN Palangka Raya serta keputusan Rektor Nomor 350 Tahun 2023 Tentang Pengangkatan Panitia
Seleksi Persyaratan Administrasi Calon Pengelola, Penyelenggara Institut dan Calon Pelaksana
Akademik IAIN Palangka Raya, maka akan dilaksanakan seleksi administrasi Calon Pengelola,
Penyelenggara Institut dan Pelaksana Akademik di IAIN Palangka Raya sebagai berikut:
I. Formasi Jabatan
1. Wakil Rektor Bidang Akademik dan Pengembangan Kelembagaan;
2. Wakil Rektor Bidang Administrasi Umum, Perencanaan dan Keuangan;
3. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerja Sama;
4. Dekan Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan;
5. Dekan Fakultas Ushuluddin, Adab dan Dakwah;
6. Dekan Fakultas Syariah;
7. Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam;
8. Direktur Pascasarjana.

II. Waktu Seleksi

No. Kegiatan Waktu Waktu
1. Rapat panitia seleksi 22 Juni 2023
2. Pengumuman 22 s/d 26 Juni 2023
3 Waktu Pendaftaran 23 Juni s/d 5 Juli 2023
4 Waktu Seleksi Administrasi 6 Juli 2023
5. Rapat panitia seleksi (penentuan hasil) 6 Juli 2023
6. Pelaporan hasil seleksi kepada Rektor 6 Juli 2023
III. Persyaratan Seleksi Administrasi
a. Persyaratan Calon Wakil Rektor
No. Persyaratan
1. Dosen Tetap PNS
2. Beragama Islam
3. Berusia paling tinggi 60 (enam
puluh) tahun
4. Lulusan Program Doktor (S3)
dengan jabatan fungsional
paling rendah Lektor Kepala
5. Memiliki pengalaman
manajerial pada perguruan
tinggi
6. Memahami visi, misi, dan
tujuan Institut.
7. Menyerahkan surat
keterangan sehat dari dokter
pemerintah.
8. Tidak sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat
sedang sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
9. Tidak sedang dipidana
berdasarkan putusan
pengadilan yang memiliki
kekuatan hukum tetap
10. Mencalonkan diri atau
dicalonkan menjadi Wakil
Rektor secara tertulis
11. Menyerahkan pernyataan
kesediaan bekerjasama
dengan Rektor.
b. Persyaratan Calon Dekan
No. Persyaratan
1. Dosen Tetap PNS
2. Beragama Islam
3. Berusia paling tinggi 60 (enam
puluh) tahun.
4. Lulusan Program Doktor (S3)
dengan jabatan fungsional
paling rendah Lektor Kepala
5. Memiliki pengalaman
manajerial pada perguruan
tinggi
Bukti
Scan Asli/ Foto Copy SK Kenaikan
Pangkat terakhir
Scan Asli/ Foto Copy KTP
Scan Asli/ Foto Copy KTP
- Scan asli/ foto copy ijazah atau surat
keterangan lulus;
- Scan asli/ foto copy sk jabatan
fungsional.
Scan asli/ foto copy surat keputusan
pengangkatan dalam jabatan
Surat Pernyataan sebagaimana contoh
terlampir
Scan asli surat keterangan sehat dari
dokter pemerintah
Surat Keterangan dari Pejabat Tinggi
Pratama sebagaimana contoh terlampir
Surat Pernyataan sebagaimana contoh
terlampir
Surat dicalonkan atau surat pernyataan
mencalonkan diri sebagaimana contoh
terlampir
Surat Pernyataan sebagaimana contoh
terlampir
Bukti
Scan asli/ foto copy sk kenaikan pangkat
terakhir
Scan asli/ foto copy ktp
Scan asli/ foto copy ktp
- Scan asli/ foto copy ijazah surat
keterangan lulus;
- Scan asli/ foto copy sk jabatan
fungsional
Scan asli/ foto copy surat keputusan
pengangkatan dalam jabatan
 6. Menyerahkan surat Scan asli surat keterangan sehat dari
keterangan sehat dari dokter dokter pemerintah
pemerintah.
7. Tidak sedang menjalani Surat keterangan dari Pejabat Tinggi
hukuman disiplin tingkat Pratama sebagaimana contoh terlampir
sedang sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan.
8. Tidak sedang dipidana Surat Pernyataan sebagaimana contoh
berdasarkan putusan terlampir
pengadilan yang memiliki
kekuatan hukum tetap.
9. Mencalonkan diri atau Surat Pernyataan sebagaimana contoh
dicalonkan menjadi Dekan terlampir
secara tertulis.
10. Menyerahkan pernyataan Surat Pernyataan sebagaimana contoh
kesediaan bekerjasama terlampir
dengan Rektor

c. Persyaratan Calon Direktur Pascasarjana

No. Persyaratan Bukti

1. Dosen Tetap PNS
2. Beragama Islam
3. Berusia paling tinggi 60 (enam
puluh) tahun.
4. Lulusan Program Doktor (S3)
dengan jabatan fungsional
Profesor atau paling rendah
memiliki jabatan fungsional
Lektor Kepala.
5. Menyerahkan surat
keterangan sehat dari dokter
pemerintah.
6. Tidak sedang menjalani -
hukuman disiplin tingkat
sedang sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan.
7. Tidak sedang dipidana - Surat pernyataan sebagaimana contoh
berdasarkan putusan
pengadilan yang memiliki
kekuatan hukum tetap.
8. Mencalonkan diri atau - Surat pernyataan sebagaimana contoh
dicalonkan menjadi Direktur
secara tertulis.
9. Menyerahkan pernyataan -
kesediaan bekerjasama
dengan Rektor.
Scan asli/ foto copy sk kenaikan pangkat
terakhir
Scan asli/ foto copy ktp
Scan asli/ foto copy ktp
- Scan Asli/ Foto Copy Ijazah atau Surat
Keterangan Lulus
- Scan Asli/ Foto Copy SK Jabatan
Fungsional
Scan asli surat keterangan sehat dari
dokter pemerintah.
Scan asli surat keterangan dari Pejabat
Tinggi Pratama sebagaimana contoh
terlampir
terlampir
terlampir
Surat pernyataan sebagaimana contoh
terlampir
IV. Ketentuan-ketentuan Lain :
1. Berkas pendaftaran diupload pada link berikut : bit.ly/seleksi-pimpinan-iainpky-2023
2. Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Sdr. A.Riady, S.Sos, M.Si HP/ WA
081258201281 atau Sdri. Dwi S.W,M.Kom. HP/WA 081233005594.

Demikian pengumuman ini disampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Palangka Raya, 22 Juni 2023

PANITIA SELEKSI,

Ketua, Sekretaris,

Dr. H.A. Umar, M.A. Drs. Fahmi, M.Pd.

NIP. 196401091994031003 NIP. 196105201999031003
 SURAT PERNYATAAN MEMAHAMI
VISI, MISI, DAN TUJUAN INSTITUT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ................................................................................................

NIP : ................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ................................................................................................

Pangkat/Gol/Ruang : .......................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya sudah memahami visi, misi, dan tujuan Institut Agama Islam

Negeri Palangka Raya sebagai landasan untuk bekerja dalam rangka memajukan IAIN Palangka Raya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Juli 2023

Pembuat Pernyataan,

(Nama Pelamar)
NIP.
 SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : Dr. H. A. Umar, M.A.
2. NIP : 196401091994031003
3. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
4. Jabatan : Kepala Biro AUAK
5. Unit Kerja : IAIN Palangka Raya
6. Instansi : Kementerian Agama

selaku pejabat yang berwenang, menerangkan bahwa :

1. Nama : ..............................................................
2. NIP : ..............................................................
3. Pangkat/Gol.Ruang :...............................................................
4. Jabatan : ..............................................................
5. Unit Kerja : ..............................................................
6. Instansi : ..............................................................
tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.

Demikian keterangan ini diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ...... Juli 2023

a.n. Rektor
Kepala Biro AUAK,

Dr. H. A. Umar, M.A.

NIP. 196401091994031003
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIPIDANA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG MEMILIKI
KEKUATAN HUKUM TETAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ................................................................................................

NIP : ................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ................................................................................................

Pangkat/Gol/Ruang : .......................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang

memiliki kekuatan hukum tetap, dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia

untuk ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Juli 2023

Pembuat Pernyataan,

(Nama Pelamar)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI
SEBAGAI WAKIL REKTOR/ DEKAN/ DIREKTUR
.............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ................................................................................................

NIP : ................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ................................................................................................

Pangkat/Gol/Ruang : .......................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Wakil Rektor/
Dekan/ Direktur ........................... IAIN Palangka Raya. Selanjutnya saya bersedia mengikuti
prosedur dan tahapan seleksi Bakal Calon Wakil Rektor dimaksud sebagaimana yang diatur dalam
pengumuman.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Juli 2023

Pembuat Pernyataan,

(Nama Pelamar)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN DICALONKAN SEBAGAI
WAKIL REKTOR/ DEKAN/ DIREKTUR
.............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama (yang mencalonkan) : ................................................................................................

NIP : ................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ................................................................................................

Pangkat/Gol/Ruang : .......................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya mencalonkan :

Nama (yang dicalonkan) : ................................................................................................

NIP : ................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ................................................................................................

Pangkat/Gol/Ruang : .......................................................................

sebagai Bakal Calon Wakil Rektor/ Dekan/ Direktur .................. IAIN Palangka Raya.
Selanjutnya Yang Bersangkutan bersedia mengikuti prosedur dan tahapan seleksi Bakal Calon
Wakil Rektor/ Dekan/ Direktur dimaksud sebagaimana yang diatur dalam pengumuman.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ............... Juli 2023

Pembuat Pernyataan,

(Nama Yang Mencalonkan)

NIP.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
BEKERJASAMA DENGAN REKTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ................................................................................................

NIP : ................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ................................................................................................

Pangkat/Gol/Ruang : .......................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Rektor IAIN Palangka Raya

dalam melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Wakil Rektor/ Dekan/ Direktur.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Juli 2023

Pembuat Pernyataan,

(Nama Pelamar)
NIP.