FORMULIR PESERTA CALON ANGGOTA PENDIDIKAN

DAN LATIHAN DASAR ANGKATAN XI TAHUN 2024

GERAKAN KEPANDUAN HIZBUL WATHAN QABILAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PAREPARE

NAMA LENGKAP : NUR ANNISA HASANUDDIN

T.TGL. LAHIR : BILA RIASE, 05 NOVEMBER 2001
NIM : 220280171 JURUSAN : TEKNIK INFORMATIKA
FAKULTAS : TEKNIK SEMESTER : 7
NO HP/WA : 082297539730
ASAL DAERAH : SIDRAP
ALAMAT RUMAH : BILA RIASE
AGAMA : ISLAM
UKURAN BAJU : M L XL XXL
NAMA ORANG TUA/WALI
 NAMA AYAH : HASANUDDIN SAKE NAMAIBU : RITA KARTINI
 PEKERJAAN : PNS PEKERJAAN : WIRASWASTA
 ALAMAT : SIDRAP

PENGALAMAN ORGANISASI :
.
.
PENYAKIT YANG DI DERITA :

PESAN UNTUK PELATIHAN :

KET. LAIN :
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku sebagai peserta.
2. Mendapat rekomendasi dari Fakultas (Kalo ada Surat Ijin/ Penyampaian).
3. Mendaftarkan diri ke Panitia Diklatsar X, Qabilah Universitas Muhammadiyah
Parepare Paling Lambat Tanggal 11 – 13 Januari 2024.
4. Bersedia aktif dan turut dalam pengembangan Kepanduan dalam kampus.
5. Pelaksanaan Diklatsar Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan angkatan X yang akan
diselenggarakan Bulan 16 – 21 Januari 2024.
6. Membawa perlengkapan Celana/Rok Biru Tua, Kopiah (laki-laki) / Jilbab Coklat Keky Tua
(Perempuan), MCK, Alas Tidur, pakaian olahraga, dan Pakaian secukupnya.
7. Membayar Kontribusi Peserta Rp.350.000/orang, untuk biaya (Konsumsi selama
kegiatan, Pakaian Lapangan, Materi Pelatihan, dsb).
8. Biaya Infaq Formulir Pendaftaran Rp. 20.000, disetor pada saat pengembalian Formulir
9. Calon Peserta yang sudah registrasi, jika mundur sebagai peserta sebelum pelaksanaan,
maka dipotong biaya registrasi sebesar Rp. 100.000, dan apabila sudah berlangsung dan
mundur, pembayaran dianggap hangus tidak dapat dikembalikan lagi
Parepare, Januari 2024

( )
(Nama dan Tandatangan)

Pengembalian Formulir dan Regsistrasi paling lambat tanggal 11 – 13 Januari 2024 dikampus I
Jalan Muhammadiyah (Kantor SMP Muhammadiyah), Pelaksanaan Akan diinformasikan di WAG