LOGO PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

RS
DEMAM BERDARAH
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan demam
berdarah
1. Tanda-tanda vital: demam
2. Asesmen Keperawatan 2. Mual, muntah
3. Tanda dehidrasi
4. Tanda perdarahan
5. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya
1. Hipertermia (D.0130)
3. Diagnosis Keperawatan 2. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)
3. Nyeri akut (D.0077)
4. Risiko perdarahan (D.0012)
5. Risiko shock (D.0039)
1. Termoregulasi: Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC
4. Kriteria - 37,5oC
Evaluasi/SLKI 2. Keseimbangan Cairan: Hemodinamik stabil
3. Tingkat Perdarahan: Tidak terjadi hemokonsentrasi
4. Tingkat Perdarahan: Tidak terjadi perdarahan
5. Tingkat Syok: Tidak terjadi shock hipovolemik
6. Tingkat Nyeri: Nyeri terkontrol
 1. Manajemen Hipertermia:
- Observasi:
a. Identifikasi penyebab hipertermia (misal dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit
d. Monitor haluaran urine
e. Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Terapeutik:
a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
5. Intervensi Keperawatan:
c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
SIKI
d. Berikan cairan oral
e. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
f. Lakukan pendinginan eksternal (misal selimut tipis
atau kompres dingin pada dahi, leher, abdomen,
aksila)
g. Berikan antipiretik
h. Berikan oksigen jika perlu
- Edukasi:
a. Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

2. Manajemen cairan
- Tindakan
a. Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor
kulit, tekanan darah)
b. Monitor berat badan harian
c. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (hematokrit,
Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)
e. Monitor status hemdinamik (MAP, CVP, PAP,
PCWP)
- Terapeutik
 a. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
b. Berikan asupan cairan
c. Berikan cairan intravena

3. Manajemen nyeri
- Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
- Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Pencegahan Perdarahan
- Observasi
a. Monitor tanda dan gejala perdarahan
b. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
c. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
d. Monitor koagulasi (PT, PTT, Fibrinogen, degradasi
fibrin, platelet)
- Terapeutik
a. Pertahankan bedrest selama perdarahan
b. Batasi tindakan invasif
c. Gunakan kasur pencegah dekubitus
d. Hindari pengukuran suhu rektas
- Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
b. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
c. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
d. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
e. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin K
f. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
- Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
b. Kolaborasi pemberian produk darah
c. Kolaborasi pemberian pelunak tinja

5. Pencegahan Syok
- Observasi
a. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
b. Monitor status oksigenasi (Oksimetri nad, AGD)
c. Monitor status cairan (Masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
d. Monitor tingkat keasadaran dan respon pupil
e. Periksa riwayat alergi
- Terapeutik
a. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 oksigen >94%
b. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
c. Pasang jalur IV
d. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
e. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
- Edukasi
a. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
b. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
c. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal syok
d. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
e. Anjurkan menghindari alergen
- Kolaborasi
f. Kolaborasi pemberian IV
g. Kolaborasi pemberian transfusi darah
h. Kolaborasi pemberian antiinflamasi

6. Monitoring
a. Observasi suhu tubuh
b. Observasi status hemodinamik
c. Observasi intake dan output
d. Observasi adanya tanda syok hipovolemik
e. Observasi adanya hemokonsentrasi
f. Observasi skala, frekwensi dan intensitas nyaeri
g. Observasi adanya perdarahan
 1. Peningkatan intake cairan peroral
6. Informasi dan Edukasi 2. Nutrisi
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Hand higyene
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
7 Evaluasi dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan SLKI
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wong’s

Nursing Care of Infants and Children. (8th edition).
Canada :Mosby Company
2. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013)
Nursing Care of Children Principles & Practice (4th
edition). St. Louis : Elsevier Saunders.
9. Kepustakaan 3. PPNI, T. Pokja S. D. (2016). Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
4. PPNI, T. Pokja S. D. (2018). Standar Luaran
Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
5. PPNI, T. Pokja S. D. (2018). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat PPNI
6. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,
NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC