MIND MAPPING CVA HEMORAGIC

Kehilangan fungsi otak yang disebabkan

oleh berhentinya suplai darah ke bagian
Kerusakan STROKE
otak, sebagai akibat pecahnya pembuluh
jaringan otak HEMORAGI
darah serebral dengan perdarahan ke dalam
K
jaringan otak atau ruang sekitar otak

Pecahnya pembuluh darah otak

RPK:
TN. SP Hipertensi(-), Jantung (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG:
47 tahun Hasil pemeriksaan Lab:
(1026847)
DS: -
Hematologi 4/02/2012: Hb: 14.9gr%, Hematokrit
Tekanan dinding pembuluh darah Tanggal masuk: 44.5%, Trombosit 345rb/mmk
DO:
4 Februari 2012
semakin besar a. GCS : 9 E2M5V2
Kimia klinik 4/02/2012: GDS: 115gr/dl,
b. Klien mengalami penurunan kesadaran,
Cholesterol 206 mg/dl, trigliserid 172 mg/dl.
kesadaran sopor
c. Klien merintih, bicara tidak bisa dimengerti
Analisa Gas Darah 14/02/2012: pH 7.472, PCO2
RPD: d. Sianosis
35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, lactate 4.2
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu e. Pupil anisokor ϴ 2mm/1mm, bereaksi terhadap
cahaya
dan hipertensi terkontrol oleh obat,
f. Klien tampak lemas dan pucat
riwayat stroke non hemoragik g. konjungtiva anemis, mukosa bibir berwarna
pucat,
DS:- h. TTV klien
DO: TD : 194/107 mmHg
a. Klien tidak mampu batuk secara efektif HR : 109 kali/menit
b. Terdapat secret di mulut klien RR : 26 kali/menit
BREATHING:
c. Klien mampu bernapas secara spontan, terpasang non T : 37,7 0C
Inspeksi
rebreathing mask 6 liter per menit Saturasi oksigen 99%
CIRCULATION:
RR: 26 x/menit, cepat, dangkal. DISABILITY: EXPOSURE:
d.AIRWAY:
Terdengar suara nafas tambahan: snoring i. HasilTekanan
analisa gasdarah
darah tanggal
194/10414 Februari 2012
Napas spontan dengan O2 Pengembangan dada simetris, ada retraksi
adalah: PH 7.472, PCO2nadi
35.8,109 3 Kesadaran sopor, GCS: E2
HCO 25.9, BE 4.0, Suhu 37,7 oC. Tidak ada
e. TTV klien mmHg, MAP 119,
dinding dada, ada penggunaaan otot bantu V2M5, pupil unisokhor jejas lain diseluruh
non rebreathing
TD mask
: 194/1076 mmHg lactate 4.2 dengan
kali/menit, cepat, pHlemah,
tinggi menunjukkan
pernafasan, klien terpasang O2 non kanan-kiri 2/1 mm, reaksi tubuh klien
liter permenit,
HR jalan nafas
: 109 kali/menit alkalosis,
SPO2 dan 99%,lactate
Akral tinggi menandakan adanya
atas dan
rebreathing mask 6 lpm. terhadap cahaya (+),
terdapat sekret,
RR terdengar
: 26 kali/menit metabolisme
bawah anaerobteraba hangat,
Palpasi reflek kornea (+)
snoring, ronkhi
T kasar
: 37,7 0di
C Pemeriksaan CT scan
Capillary refill tanpa kontras tanggal 4
ekstremitas
Taktil fremitus tidak dapat dikaji Kekuatan otot
seluruh lapang paru
SPO2: 99% Februari
atas dan 2012HR
bawah < 2: 109 kali/menit
detik,
Perkusi ekstremitas atas dan
f. Hasil pemeriksaan fisik: RRkonjungtiva
: 26 kali/menit
anemis, mukosa
Sonor di apeks paru, dullnes di basal paru bawah kanan 5, kiri 0
Inspeksi : nafas cepat, dangkal. pengembangan dada simetris, : 37,7 0C pucat, wajah
T bibir berwarna
Auskultasi
ada retraksi dinding dada, ada penggunaaan otot Saturasi
tampak oksigen
pucat99%dan klien
Terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang
bantu pernafasan, klien terpasang O 2 non j. Hasillemah
analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012
paru.
rebreathing mask 6 lpm. adalah: PH 7.472, PCO2 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0,
Auskultasi : terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang paru lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan
g. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 adalah: PH alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya
7.472, PCO2 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, lactate 4.2 dengan pH tinggi metabolisme anaerob
menunjukkan alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya k. Pemeriksaan CT scan tanpa kontras tanggal 4
metabolisme anaerob Februari 2012
 DS:
a. Keluarga klien mengatakan
klien mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah
kanan.
DO:
a. Indeks KATZ : G
(pemenuhan ADL dibantu)
b. GCS : 9 (E2M5V2)
c. Kesadaran sopor
d. Frekuensi pernafasan 26
x/menit, reguler, cepat dan
dangkal
e. Terpasang non rebreathing
mask 6 liter per menit
f. Kekuatan otot kanan 0 kiri 5

Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur

berhubungan dengan penurunan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
kesadaran,gangguan neuromuskular
dengan produksi secret berlebih dan tertahan

IMPLEMENTASI:
IMPLEMENTASI:
3. Melakukan Respiratory Monitoring: melakukan pemanrauan
1. Memberikan Excercire therapy: Joint
frekuensi nafas, irama, kedalaman, dan auskultasi bunyi
Mobility: melakukan kolaborasi program
napas, mengobservasi karakteristik secret.
latihan Range Of Hari Motion
1 pasif pada klien
4. Melakukan Airway Suctioning
dengan
S:- fisioterapi.
5. Melakukan Positioning: memberikan posisi semi fowler
2. O:
Memberikan
Kesadaran sopor,Exercise
GCS 9 E2M5V2, promotion:
Indeks
6. Melakukan pengelolaan Hari 1 Airway: melakukan kolaborasi
IMPLEMENTASI ambulation: membantuADL klien untuk
S:- pemberian bisolvon untuk pengenceran secret KATZ : G (pemenuhan dibantu), RR
7. O:RR:
Melakukan Vital Sign Monitoring 1. Melakukan Neurologic Monitoring: melakukan
Gangguan perfusi jaringan serebralpemantauan
berhubunganGCS, dan melakukan ambulasi dalam beberapa
24x/menit, pendek, cepat dan dangkal, tahap:
24 kali/menit, Napas reguler, cepat dan
8. Memberikan Oxygen Therapy: melakukan
dangkal, saturasi O2 99%, O2 non rebreathing reflek
kolaborasi pupil dengan perdarahan serebral, obstruksi jaringan miring ke kanan
terpasang O2dannon
ke kiri setiap 1 jammask
rebreathing
pemberian
mask 6lpm, O2 sputum keluar melalui suction, 2. Mempertahankan Cerebral Perfusion: mempertahankan posisi semi
serebral 6lpm, Kekuatan otot ka=ki= 0/5
auskultasi terdengar bunyi ronkhi kasar pada fowler dan dalam posisi anatomis, melakukan kolaborasi pemberian
medikasi sesuai advice dokter: Nimotop 2x1 tab, Kalnex 3x500 mg, A:Masalah belum teratasi. Kesadaran
area lapang paru, masih terdengar snoring somnolen, Indeks KATZ : G
A:Masalah belum teratasi. Masih terdengar Amlodipin 1x10 mg, Captopril 3x25 mg, perdipin 9 cc/jam
3. Melakukan Vital Sign Monitoring P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion:
snoring dan ronkhi ambulation, kolaborasi Excercire
P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring, 4. Melakukan pemantauan Acid Base Management: menginterpretasikan
hasil analisa gas darah, memantau balance cairan therapy: Joint Mobility
Airway Suctioning, Oxygen Therapy
5. Memberikan kolaborasi Oxygen Therapy