MIND MAPPING KASUS PADA TN.

SP
DENGAN KASUS STROKE HEMORAGIK DAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
KETERANGAN:
Kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh : TEORI
berhentinya suplai darah ke bagian otak, : KLIEN
Kerusakan STROKE
sebagai akibat pecahnya pembuluh darah
jaringan otak HEMORAGIK
serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak

Pecahnya pembuluh darah otak

RPK:
TN. SP Hipertensi(-), Jantung (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG:
47 tahun Hasil pemeriksaan Lab:
(1026847) Hematologi 4/02/2012: Hb: 14.9gr%, Hematokrit
Tanggal masuk: 44.5%, Trombosit 345rb/mmk
Tekanan dinding pembuluh darah 4 Februari 2012
semakin besar
Kimia klinik 4/02/2012: GDS: 115gr/dl,
Cholesterol 206 mg/dl, trigliserid 172 mg/dl.

Analisa Gas Darah 14/02/2012: pH 7.472, PCO2

RPD: 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, lactate 4.2
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
dan hipertensi terkontrol oleh obat,
riwayat stroke non hemoragik

AIRWAY:
Napas spontan dengan O2
non rebreathing mask 6 liter
permenit, jalan nafas
terdapat sekret, terdengar
snoring, ronkhi kasar di
seluruh lapang paru
BREATHING:
Inspeksi
CIRCULATION:
RR: 26 x/menit, cepat, dangkal. DISABILITY: EXPOSURE:
Tekanan darah 194/104
Pengembangan dada simetris, ada retraksi Kesadaran sopor, GCS: E2 Suhu 37,7 oC. Tidak ada
mmHg, MAP 119, nadi 109
dinding dada, ada penggunaaan otot bantu V2M5, pupil unisokhor jejas lain diseluruh
kali/menit, cepat, lemah,
pernafasan, klien terpasang O2 non kanan-kiri 2/1 mm, reaksi tubuh klien
SPO2 99%, Akral atas dan
rebreathing mask 6 lpm. terhadap cahaya (+),
bawah teraba hangat,
Palpasi reflek kornea (+)
Capillary refill ekstremitas
Taktil fremitus tidak dapat dikaji Kekuatan otot ekstremitas
atas dan bawah < 2 detik,
Perkusi atas dan bawah kanan 5,
konjungtiva anemis, mukosa kiri 0
Sonor di apeks paru, dullnes di basal paru
bibir berwarna pucat, wajah
Auskultasi
tampak pucat dan klien
Terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang
lemah
paru.
 DS:- DS: -
DO: DO:
a. Klien tidak mampu batuk secara efektif a. GCS : 9 E2M5V2
b. Terdapat secret di mulut klien b. Klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran DS:
c. Klien mampu bernapas secara spontan, terpasang non sopor a. Keluarga klien mengatakan
rebreathing mask 6 liter per menit c. Klien merintih, bicara tidak bisa dimengerti klien mengalami kelemahan
d. Terdengar suara nafas tambahan: snoring d. Sianosis anggota gerak sebelah
e. TTV klien e. Pupil anisokor ϴ 2mm/1mm, bereaksi terhadap kanan.
TD : 194/107 mmHg cahaya DO:
HR : 109 kali/menit f. Klien tampak lemas dan pucat a. Indeks KATZ : G (pemenuhan
RR : 26 kali/menit g. konjungtiva anemis, mukosa bibir berwarna pucat, ADL dibantu)
T : 37,7 0C h. TTV klien
SPO2: 99%
b. GCS : 9 (E2M5V2)
TD : 194/107 mmHg
f. Hasil pemeriksaan fisik: HR : 109 kali/menit c. Kesadaran sopor
Inspeksi : nafas cepat, dangkal. pengembangan dada simetris, RR : 26 kali/menit d. Frekuensi pernafasan 26
ada retraksi dinding dada, ada penggunaaan otot T : 37,7 0C x/menit, reguler, cepat dan
bantu pernafasan, klien terpasang O2 non Saturasi oksigen 99% dangkal
rebreathing mask 6 lpm. i. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 e. Terpasang non rebreathing
Auskultasi : terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang paru adalah: PH 7.472, PCO2 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, mask 6 liter per menit
g. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 adalah: PH lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan
7.472, PCO2 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, lactate 4.2 dengan pH tinggi alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya
f. Kekuatan otot kanan 0 kiri 5
menunjukkan alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya metabolisme anaerob
metabolisme anaerob Pemeriksaan CT scan tanpa kontras tanggal 4
Februari 2012HR : 109 kali/menit
RR : 26 kali/menit
T : 37,7 0C
Saturasi oksigen 99% Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur
j. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 berhubungan dengan penurunan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan adalah: PH 7.472, PCO2 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, kesadaran,gangguan neuromuskular
dengan produksi secret berlebih dan tertahan lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan
alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya
metabolisme anaerob
k. Pemeriksaan CT scan tanpa kontras tanggal 4
Februari 2012
IMPLEMENTASI:
IMPLEMENTASI:
3. Melakukan Respiratory Monitoring: melakukan pemanrauan
1. Memberikan Excercire therapy: Joint
frekuensi nafas, irama, kedalaman, dan auskultasi bunyi
Mobility: melakukan kolaborasi program
napas, mengobservasi karakteristik secret.
latihan Range Of Motion pasif pada klien
4. Melakukan Airway Suctioning
dengan fisioterapi.
5. Melakukan Positioning: memberikan posisi semi fowler
2. Memberikan Exercise promotion:
6. Melakukan pengelolaan Airway: melakukan kolaborasi
pemberian bisolvon untuk pengenceran secret ambulation: membantu klien untuk
7. Melakukan Vital Sign Monitoring Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan melakukan ambulasi dalam beberapa tahap:
8. Memberikan Oxygen Therapy: melakukan kolaborasi dengan perdarahan serebral, obstruksi jaringan miring ke kanan dan ke kiri setiap 1 jam
pemberian O2 serebral

Hari 1
S:-
O:RR: 24 kali/menit, Napas reguler, cepat dan
dangkal, saturasi O2 99%, O2 non rebreathing
mask 6lpm, sputum keluar melalui suction,
auskultasi terdengar bunyi ronkhi kasar pada
area lapang paru, masih terdengar snoring
A:Masalah belum teratasi. Masih terdengar
snoring dan ronkhi
P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring,
Airway Suctioning, Oxygen Therapy
Hari 2
S:-
O: RR: 19 kali/menit, Napas reguler, dalam,
saturasi O2 100%, O2 non rebreathing mask
8lpm,tak tampak secret di jalan nafas klien,
auskultasi terdengar bunyi ronkhi kasar pada
area lapang paru, snoring sudah tidak
terdengar
A:Masalah teratasi sebagian. Masih terdengar
ronkhi
P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring,
Oxygen Therapy
Hari 3
S:-
O: RR: 21 kali/menit, Napas reguler, dalam,
saturasi O2 100%, O2 non rebreathing mask
8lpm, tak ada secret di jalan nafas klien,
snoring sudah tidak terdengar, auskultasi
terdengar bunyi ronkhi kasar pada area lapang
paru
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring,
Oxygen Therapy
IMPLEMENTASI
1. Melakukan Neurologic Monitoring: melakukan pemantauan GCS, dan Hari 1
reflek pupil S:-
2. Mempertahankan Cerebral Perfusion: mempertahankan posisi semi O: Kesadaran sopor, GCS 9 E2M5V2, Indeks
fowler dan dalam posisi anatomis, melakukan kolaborasi pemberian
KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu), RR
medikasi sesuai advice dokter: Nimotop 2x1 tab, Kalnex 3x500 mg,
Amlodipin 1x10 mg, Captopril 3x25 mg, perdipin 9 cc/jam 24x/menit, pendek, cepat dan dangkal,
3. Melakukan Vital Sign Monitoring terpasang O2 non rebreathing mask 6lpm,
4. Melakukan pemantauan Acid Base Management: menginterpretasikan Kekuatan otot ka=ki= 0/5
hasil analisa gas darah, memantau balance cairan A:Masalah belum teratasi. Kesadaran
5. Memberikan kolaborasi Oxygen Therapy somnolen, Indeks KATZ : G
P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion:
ambulation, kolaborasi Excercire therapy:
Joint Mobility
Hari 1
S:-
O: Kesadaran sopor, GCS 9 E2M5V2, TD: 172/100 mmHg, MAP: 120, HR: 110
kali/menit, RR: 24 kali/menit, saturasi O2 99%, Besar pupil 2mm/1mm,
anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat, balance cairan
– 154,3 cc/7 jam Hari 2
A:Masalah belum teratasi. Kesadaran somnolen, GCS belum meningkat S:-
P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, Cerebral Perfusion Promotion, O: Kesadaran apatis, GCS 11 E3M6V2, Indeks
Vital Sign Monitoring, Acid Base Management, Oxygen Therapy
KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu), RR:
19 kali/menit, Napas reguler, dalam ,
terpasang O2 non rebreathing mask
Hari 2 8lpm, Kekuatan otot ka=ki= 0/5
S:- A:Masalah belum teratasi. Kesadaran apatis,
O: Kesadaran apatis, GCS 11 E3M6V2, TD: 159/97 mmHg, MAP: 113, HR: 91 Indeks KATZ : G
kali/menit, RR: 19 kali/menit, saturasi O2 100%,, Besar pupil 2mm/1mm,
P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion:
anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat. Hasil analisa ambulation, kolaborasi Excercire therapy:
gas darah tanggal 16 Februari 2012 adalah: PH 7.536, PCO2 35.5, HCO3 Joint Mobility
31.1, BE 8.7, lactate 1.0 hasil alkalosis metabolic murni, balance cairan +
142,5 cc/7 jam
A:Masalah teratasi sebagian. Kesadaran somnolen, GCS meningkat dari 9
menjadi 11
P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, Cerebral Perfusion Promotion, Hari 3
Vital Sign Monitoring, Acid Base Management, Oxygen Therapy S:-
O:Kesadaran composmentis, GCS 12 E4M6V2,
Indeks KATZ : G (pemenuhan ADL
Hari 3 dibantu), RR: 21 kali/menit, Napas
S:- reguler, dalam, terpasang O2 non
O: Kesadaran composmentis, GCS 12 E4M6V2, TD: 172/111 mmHg, MAP: rebreathing mask 8lpm, Kekuatan otot
132, HR: 91 kali/menit, RR: 21 kali/menit, saturasi O2100%,, Besar pupil ka=ki= 0/5
2mm/1mm, anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat.
A:Masalah belum teratasi. Kesadaran
balance cairan + 117,5cc/7 jam
composmentis, Indeks KATZ : G
A:Masalah teratasi. Kesadaran somnolen, GCS belum meningkat
P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion:
P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, Cerebral Perfusion Promotion,
ambulation, kolaborasi Excercire therapy:
Vital Sign Monitoring, Acid Base Management, Oxygen Therapy
Joint Mobility