NAMA: DANDI JADIAMAN SEMBIRING NPM :

19.11.023
MIND MAPPING KASUS PADA TN. SP
DENGAN KASUS STROKE HEMORAGIK DAN STROKE NON HEMORAGIK

KETERANGAN:
Kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh : TEORI
berhentinya suplai darah ke bagian otak, : KLIEN
Kerusakan STROKE
sebagai akibat pecahnya pembuluh darah
jaringan otak HEMORAGIK
serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak

Pecahnya pembuluh darah otak

RPK:
TN. SP Hipertensi(-), Jantung (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG:
47 tahun Hasil pemeriksaan Lab:
(1026847) Hematologi 4/02/2012: Hb: 14.9gr%, Hematokrit
Tanggal masuk: 44.5%, Trombosit 345rb/mmk
Tekanan dinding pembuluh darah 4 Februari 2012
semakin besar Kimia klinik 4/02/2012: GDS: 115gr/dl, Cholesterol
206 mg/dl, trigliserid 172 mg/dl.

Analisa Gas Darah 14/02/2012: pH 7.472, PCO2

RPD: 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, lactate 4.2
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
dan hipertensi terkontrol oleh obat,
riwayat stroke non hemoragik

AIRWAY:
Napas spontan dengan O2
non rebreathing mask 6 liter
permenit, jalan nafas
terdapat sekret, terdengar
snoring, ronkhi kasar di
seluruh lapang paru
BREATHING:
Inspeksi
CIRCULATION:
RR: 26 x/menit, cepat, dangkal. DISABILITY: EXPOSURE:
Tekanan darah 194/104
Pengembangan dada simetris, ada retraksi Kesadaran sopor, GCS: E2 Suhu 37,7 oC. Tidak ada
mmHg, MAP 119, nadi 109
dinding dada, ada penggunaaan otot bantu V2M5, pupil unisokhor jejas lain diseluruh tubuh
kali/menit, cepat, lemah,
pernafasan, klien terpasang O2 non kanan-kiri 2/1 mm, reaksi klien
SPO2 99%, Akral atas dan
rebreathing mask 6 lpm. terhadap cahaya (+), reflek
bawah teraba hangat,
Palpasi kornea (+)
Capillary refill ekstremitas
Taktil fremitus tidak dapat dikaji Kekuatan otot ekstremitas
atas dan bawah < 2 detik,
Perkusi atas dan bawah kanan 5,
konjungtiva anemis, mukosa
Sonor di apeks paru, dullnes di basal paru kiri 0
bibir berwarna pucat, wajah
Auskultasi
tampak pucat dan klien
Terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang paru.
lemah
 DS:- DS: -
DO: DO:
a. Klien tidak mampu batuk secara efektif a. GCS : 9 E2M5V2
b. Terdapat secret di mulut klien b. Klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran DS:
c. Klien mampu bernapas secara spontan, terpasang non sopor a. Keluarga klien mengatakan
rebreathing mask 6 liter per menit c. Klien merintih, bicara tidak bisa dimengerti klien mengalami kelemahan
d. Terdengar suara nafas tambahan: snoring d. Sianosis anggota gerak sebelah
e. TTV klien e. Pupil anisokor ϴ 2mm/1mm, bereaksi terhadap kanan.
TD : 194/107 mmHg cahaya DO:
HR : 109 kali/menit f. Klien tampak lemas dan pucat a. Indeks KATZ : G (pemenuhan
RR : 26 kali/menit g. konjungtiva anemis, mukosa bibir berwarna pucat, ADL dibantu)
T : 37,7 0C h. TTV klien b. GCS : 9 (E2M5V2)
SPO2: 99% TD : 194/107 mmHg c. Kesadaran sopor
f. Hasil pemeriksaan fisik: HR : 109 kali/menit d. Frekuensi pernafasan 26
Inspeksi : nafas cepat, dangkal. pengembangan dada simetris, RR : 26 kali/menit x/menit, reguler, cepat dan
ada retraksi dinding dada, ada penggunaaan otot T : 37,7 0C dangkal
bantu pernafasan, klien terpasang O2 non Saturasi oksigen 99% e. Terpasang non rebreathing
rebreathing mask 6 lpm. i. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 mask 6 liter per menit
Auskultasi : terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang paru adalah: PH 7.472, PCO2 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, f. Kekuatan otot kanan 0 kiri 5
g. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 adalah: PH lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan
7.472, PCO2 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, lactate 4.2 dengan pH tinggi alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya
menunjukkan alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya metabolisme anaerob
metabolisme anaerob Pemeriksaan CT scan tanpa kontras tanggal 4
Februari 2012HR : 109 kali/menit
RR : 26 kali/menit
T : 37,7 0C
Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur
Saturasi oksigen 99%
j. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 berhubungan dengan penurunan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
adalah: PH 7.472, PCO2 35.8, HCO3 25.9, BE 4.0, kesadaran,gangguan neuromuskular
produksi secret berlebih dan tertahan
lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan
alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya
metabolisme anaerob
k. Pemeriksaan CT scan tanpa kontras tanggal 4
Februari 2012
IMPLEMENTASI:
IMPLEMENTASI:
3. Melakukan Respiratory Monitoring: melakukan pemanrauan
1. Memberikan Excercire therapy: Joint
frekuensi nafas, irama, kedalaman, dan auskultasi bunyi
Mobility: melakukan kolaborasi program
napas, mengobservasi karakteristik secret.
latihan Range Of Motion pasif pada klien
4. Melakukan Airway Suctioning
dengan fisioterapi.
5. Melakukan Positioning: memberikan posisi semi fowler
2. Memberikan Exercise promotion: ambulation:
6. Melakukan pengelolaan Airway: melakukan kolaborasi
pemberian bisolvon untuk pengenceran secret membantu klien untuk melakukan ambulasi
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan
7. Melakukan Vital Sign Monitoring dalam beberapa tahap: miring ke kanan dan
dengan perdarahan serebral, obstruksi jaringan
8. Memberikan Oxygen Therapy: melakukan kolaborasi ke kiri setiap 1 jam
pemberian O2 serebral
 IMPLEMENTASI
Hari 1 1. Melakukan Neurologic Monitoring: melakukan pemantauan GCS, dan Hari 1
S:- reflek pupil S:-
O:RR: 24 kali/menit, Napas reguler, cepat dan 2. Mempertahankan Cerebral Perfusion: mempertahankan posisi semi O: Kesadaran sopor, GCS 9 E2M5V2, Indeks
dangkal, saturasi O2 99%, O2 non rebreathing fowler dan dalam posisi anatomis, melakukan kolaborasi pemberian
mask 6lpm, sputum keluar melalui suction, KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu), RR
medikasi sesuai advice dokter: Nimotop 2x1 tab, Kalnex 3x500 mg,
auskultasi terdengar bunyi ronkhi kasar pada 24x/menit, pendek, cepat dan dangkal,
Amlodipin 1x10 mg, Captopril 3x25 mg, perdipin 9 cc/jam
area lapang paru, masih terdengar snoring 3. Melakukan Vital Sign Monitoring terpasang O2 non rebreathing mask 6lpm,
A:Masalah belum teratasi. Masih terdengar 4. Melakukan pemantauan Acid Base Management: menginterpretasikan Kekuatan otot ka=ki= 0/5
snoring dan ronkhi hasil analisa gas darah, memantau balance cairan PERKEMBANGAN (27/01/2011 Pk.A:Masalah
CATATAN 14.00) belum teratasi. Kesadaran
P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring,
5. Memberikan kolaborasi Oxygen TherapyS: klien tidak mengeluh demam dan rasa panas somnolen,
di Indeks KATZ : G
Airway Suctioning, Oxygen Therapy sekitar luka post SC P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion:
O: tampak rembesan darah pada verban klien, ambulation,
tidak kolaborasi Excercire therapy:
ada tanda-tanda infeksiklien lemah,TTV TD 118/68
Joint Mobility
Hari 1 mmHg, HR 57 x/menit, RR 21 x/menit, T 36,1°C,
S:- saturasi O2 100%
CATATAN PERKEMBANGAN (27/01/2011 Pk. 14.00)
O: Kesadaran sopor, GCS 9 E2M5V2, TD: A: Masalah
172/100 mmHg, teratasi
MAP:sebagian.
120, HR:TTV
110klien belum dalam
S: klien mengeluh neyri di luka post operasi rupture
kali/menit, RR: 24 kali/menit, saturasi Obatas
99%,normal,
Besar masa inflamasi
pupil luka insisi (3 hari)
2mm/1mm,
CATATAN PERKEMBANGAN (27/01/2011 Pk. 14.00) tendo, nyaman dg posisi kepala ditinggikan 2
P: Lanjutkan intervensi.Monitor TTV dan tanda infeksi
S: klien mengeluh pusing, nyaman dgHari posisi2 kepala O: klien lemah dananisokor, ada reflek area
meringis memegang terhadap cahaya, klien tampak pucat, balance cairan –
luka post
ditinggikan S:- 154,3
operasi rupture tendo, TTVcc/7
klienjamTD 118/68 mmHg, HR Hari 2
O: klien lemah,
O: GCS
RR: 15,19composmentis,
kali/menit, pupil
Napas isokhor 57 x/menit, RR A:Masalah
reguler, dalam, 21 x/menit, Tbelum
36,1°C,teratasi.
saturasi Kesadaran
O2 100% CATATAN
somnolen, PERKEMBANGAN
GCS belum meningkat(28/01/2011 Pk.S:- 14.00)
dengan diameter 2 mm, klien muntah 2 kali, klien
saturasi O2 100%, O2 non rebreathing ,posisi masksemifowler 30°
P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, S: klien tidak Perfusion
Cerebral mengeluh demam dan rasa panas di
Promotion, O: Kesadaran apatis, GCS 11 E3M6V2, Indeks
terpasang O2 nasal kanul 3 L/menit, TTV klien TD A: Masalah teratasi sebagian. TTV klien belum dalam sekitar luka post SC
8lpm,tak tampak secret
115/65 mmHg, HR 61 x/menit, RR 20 x/menit, T di jalan nafas klien, Vital Sign Monitoring, Acid Base Management, Oxygen Therapy
batas normal, klien masih nyeri O: tampak rembesan darah pada verban klien, KATZ tidak : G (pemenuhan ADL dibantu), RR:
36,6°C, saturasiauskultasi
O2 100%, terdengar bunyi ronkhi
posisi semifowler 30°, kasarP:pada
Monitor TTV, kaji nyeri, motivasi relaksasi masase ada tanda-tanda infeksi, luka bersih dan tidak19adakali/menit, Napas reguler, dalam ,
area
balance cairan -85 cc. lapang paru, snoring sudah tidak eksudat, klien lemah,TTV klien TD 118/68 mmHg, HR
terdengar
A: Masalah teratasi sebagian. TTV klien belum dalam terpasang O2 non rebreathing mask 8lpm,
57 x/menit, RR 21 x/menit, T 36,1°C, saturasi O2 100%
batas normal, terdapat tanda
A:Masalah peningkatan
teratasi TIK Masih terdengar
sebagian.
CATATAN PERKEMBANGAN (28/01/2011 Pk. 14.00) Hari 2 Kekuatan otot ka=ki= 0/5
A: Masalah teratasi sebagian. TTV klien belum dalam
P: Lanjutkan intervensi. S: klien mengeluh
S:- neyri di luka post operasi rupture
ronkhi Monitor TTV dan trias TIK tendo, nyamanO: dg Kesadaran
posisi kepalaapatis,
ditinggikan
batas normal, masa inflamasi luka insisi (3 hari) A:Masalah belum teratasi. Kesadaran apatis,
P:Lanjutkan intervensi. GCS 11 E3M6V2, TD: 159/97 mmHg,
P: Lanjutkan MAP: 113, HR:TTV
intervensi.Monitor 91dan tanda infeksi
CATATAN PERKEMBANGAN (28/01/2011Respiratory
Pk. 14.00) Monitoring,O: klien lemah dan meringis memegang area luka post Indeks KATZ : G
kali/menit, RR: 19 kali/menit, saturasi O2 100%,, Besar pupil 2mm/1mm,
S: klien mengeluh pusing,Therapy
Oxygen nyaman dg posisi kepala operasi rupture tendo, TTV klien TD 118/68 mmHg, HR P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion:
ditinggikan anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat. Hasil analisa gas
57 x/menit, RR 21 x/menit, T 36,1°C, saturasi O2 100% 3
ambulation, kolaborasi Excercire therapy:
O: klien lemah dan sering memegang kepalanya, GCS darah tanggal 16 Februari 2012 adalah: PH 7.536, PCO 2 35.5, HCO 31.1, BE
,posisi semifowler 30° Joint Mobility
15, composmentis, pupil isokhor dengan diameter 2 A: Masalah teratasi8.7, lactateTTV
sebagian. 1.0 hasil
klien alkalosis
belum dalammetabolic murni, balance cairan + 142,5 cc/7
mm, klien tidak muntak muntah 2 kali, klien batas normal, klien jam
masih nyeri
terpasang O2 nasal kanul 3 L/menit, TTV klien TD P: Monitor TTV,A:Masalah
kaji nyeri, motivasi
teratasirelaksasi masase
sebagian. Kesadaran somnolen, GCS meningkat dari 9
115/65 mmHg, HR 61 x/menit, RR 20 x/menit, T menjadi 11
Hari 3
36,6°C, saturasi O2 100%, posisi semifowler 30°,
S:- -85 cc. P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, Cerebral Perfusion Promotion, Hari 3
balance cairan
A: Masalah O: RR: sebagian.
teratasi 21 kali/menit, Napas
TTV klien belum reguler, dalam,
dalam
Vital Sign Monitoring, Acid Base Management, Oxygen Therapy S:-
batas normal, terdapat
saturasitanda peningkatan
O2 100%, O2 TIK non rebreathing mask O:Kesadaran composmentis, GCS 12 E4M6V2,
8lpm, tak ada secret di jalan nafas klien, Indeks KATZ : G (pemenuhan ADL
snoring sudah tidak terdengar, auskultasi Hari 3 dibantu), RR: 21 kali/menit, Napas reguler,
terdengar bunyi ronkhi kasar pada area lapang S:- dalam, terpasang O2 non rebreathing
paru O: Kesadaran composmentis, GCS 12 E4M6V2, TD: 172/111 mmHg, MAP: 132, mask 8lpm, Kekuatan otot ka=ki= 0/5
A:Masalah teratasi sebagian HR: 91 kali/menit, RR: 21 kali/menit, saturasi O 2100%,, Besar pupil A:Masalah belum teratasi. Kesadaran
P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring, 2mm/1mm, anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat. composmentis, Indeks KATZ : G
Oxygen Therapy balance cairan + 117,5cc/7 jam P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion:
A:Masalah teratasi. Kesadaran somnolen, GCS belum meningkat ambulation, kolaborasi Excercire therapy:
P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, Cerebral Perfusion Promotion, Joint Mobility