Nama Pangkalan :
No. Reg Pangkalan : Rumah Tangga :
Alamat : Usaha Mikro :
Nama Agen Penyuplai : PT.MOIKO GAS MOROWALI Lainnya :
Bulan :
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Penerimaan Tbg
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
10
Paraf
Tbg
11
Paraf
Tbg
12
Paraf
Tbg
13
Paraf
Tbg
14 Paraf
15 Tbg
Paraf
Tbg
16 Paraf
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Halaman 1
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
Kategori (√)
No Nama Pembeli Alamat Pembeli Keterangan *)
Lain-
RT UM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
nya
17 Tbg
Paraf
Tbg
18 Paraf
Tbg
19 Paraf
Tbg
20 Paraf
Tbg
21 Paraf
Tbg
22 Paraf
Tbg
23 Paraf
Tbg
24 Paraf
Tbg
25 Paraf
Tbg
26 Paraf
Tbg
27 Paraf
Tbg
28 Paraf
Tbg
29 Paraf
Tbg
30 Paraf
Tbg
31 Paraf
Tbg
32 Paraf
Tbg
33 Paraf
Tbg
34 Paraf
Jumlah Perharian
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Halaman 2
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
Kategori (√)
No Nama Pembeli Alamat Pembeli Keterangan *)
Lain-
RT UM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
nya
35 Tbg
Paraf
36 Tbg
Paraf
37 Tbg
Paraf
38 Tbg
Paraf
39 Tbg
Paraf
40 Tbg
Paraf
41 Tbg
Paraf
42 Tbg
Paraf
43 Tbg
Paraf
44 Tbg
Paraf
45 Tbg
Paraf
46 Tbg
Paraf
Tbg
47 Paraf
Tbg
48 Paraf
Tbg
49 Paraf
Tbg
50
Paraf
Halaman 3
AN PANGKALAN LPG 3 KG
Tbg
Tbg
Tbg
30 31
30 31
Halaman 4
30 31
30 31
Halaman 5
30 31
Halaman 6