Nama Pangkalan :
No. Reg Pangkalan : Rumah Tangga : Tbg
Alamat : Usaha Mikro : Tbg
Nama Agen Penyuplai : Lainnya : Tbg
Bulan :
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penerimaan Tbg
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
Tbg
1
Paraf
Tbg
2
Paraf
Tbg
3
Paraf
Tbg
4
Paraf
Tbg
5
Paraf
Tbg
6
Paraf
Tbg
7
Paraf
Tbg
8
Paraf
Tbg
9
Paraf
Tbg
10
Paraf
Tbg
11
Paraf
Tbg
12
Paraf
Tbg
13
Paraf
Tbg
14
Paraf
Tbg
15
Paraf
Tbg
16
Paraf
Halaman 1
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
,,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tbg
17
Paraf
Tbg
18
Paraf
Tbg
19
Paraf
Tbg
20
Paraf
Tbg
21
Paraf
Tbg
22
Paraf
Tbg
23
Paraf
Tbg
24
Paraf
Tbg
25
Paraf
Tbg
26
Paraf
Tbg
27
Paraf
Tbg
28
Paraf
Tbg
29
Paraf
Tbg
30
Paraf
Tbg
31
Paraf
Tbg
32
Paraf
Tbg
33
Paraf
Tbg
34
Paraf
Tbg
35
Halaman 2
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
35
Paraf
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tbg
36
Paraf
Tbg
37
Paraf
Tbg
38
Paraf
Tbg
39
Paraf
Tbg
40
Paraf
Tbg
41
Paraf
Tbg
42
Paraf
Tbg
43
Paraf
Tbg
44
Paraf
Tbg
45
Paraf
Tbg
46
Paraf
Tbg
47
Paraf
Tbg
48
Paraf
Tbg
49
Paraf
Tbg
50
Paraf
Halaman 3
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
Tbg
51
Paraf
Tbg
52
Paraf
Tbg
53
Paraf
Tbg
54
Paraf
Tbg
55
Paraf
Tbg
56
Paraf
Tbg
57
Paraf
Tbg
58
Paraf
Tbg
59
Paraf
Tbg
60
Paraf
Halaman 4
LOGBOOK PENYALURAN PANGKALAN LPG 3 KG
Nama Pangkalan :
No. Reg Pangkalan : Rumah Tangga : Tbg
Alamat : Usaha Mikro : Tbg
Nama Agen Penyuplai : Lainnya : Tbg
Bulan :
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penerimaan Tbg
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
Tbg
1
Paraf
Tbg
2
Paraf
Tbg
3
Paraf
Tbg
4
Paraf
Tbg
5
Paraf
Tbg
6
Paraf
Tbg
7
Paraf
Tbg
8
Paraf
Tbg
9
Paraf
Tbg
10
Paraf
Tbg
11
Paraf
Tbg
12
Paraf
Tbg
13
Paraf
Tbg
14
Paraf
Tbg
15
Paraf
Tbg
16
Paraf
Halaman 5
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
,,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tbg
17
Paraf
Tbg
18
Paraf
Tbg
19
Paraf
Tbg
20
Paraf
Tbg
21
Paraf
Tbg
22
Paraf
Tbg
23
Paraf
Tbg
24
Paraf
Tbg
25
Paraf
Tbg
26
Paraf
Tbg
27
Paraf
Tbg
28
Paraf
Tbg
29
Paraf
Tbg
30
Paraf
Tbg
31
Paraf
Tbg
32
Paraf
Tbg
33
Paraf
Tbg
34
Paraf
Tbg
35
Halaman 6
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
35
Paraf
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tbg
36
Paraf
Tbg
37
Paraf
Tbg
38
Paraf
Tbg
39
Paraf
Tbg
40
Paraf
Tbg
41
Paraf
Tbg
42
Paraf
Tbg
43
Paraf
Tbg
44
Paraf
Tbg
45
Paraf
Tbg
46
Paraf
Tbg
47
Paraf
Tbg
48
Paraf
Tbg
49
Paraf
Tbg
50
Paraf
Halaman 7