KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR
BALAI PEMASYARAKATAN KELAS II JEMBER
Jalan Jawa Nomor 34 Jember 68121, Telepon/Faximili : (0331) 335132
Laman : BapasJember.kemenkumham.go.id, Surel : bapasjember@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : W15.PAS.PAS.45-UM.01.01-8941

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Basuki Raharjo, A.Md.I.P, S.H., M.H

NIP. :19750209 199703 2001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Balai Pemasyarakatan Kelas II

JemberJember Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Agus Leo Suselo

NIP. : 198608042007031001
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : JFU Pengadministrasian Umum

Sampai sekarang belum pernah dikenakan sanksi / hukuman disiplin berdasarkan

berdasarkan PP No. 94 tahun 2021 dan PERKA BKN No. 6 Tahun 2022

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan Persyaratan Satya Lencana Karya Satya XX.

Jember, 19 Desember 2023

Kepala Balai Pemasyarakatan

Basuki Raharjo
NIP. 197609031999021001