PEMERINTAHAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 2 LEMBAR
Jln. Yos sudarso-Lembar, Lombok Barat, email : smandualembar@yahoo.co.id
Kode Pos (83364) - Tlp (0370)-681609

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ 442 /SMA.2Lbr/2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ali Mustofa, S.Pd
NIP : 197309111999031004
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan/Unit Kerja : SMAN 2 LEMBAR

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh Pegawai Non ASN yang bekerja di OPD/Unit kerja kami (SMAN 2 Lembar)
berjumlah 12 Orang.
2. Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data sebagaimana dimaksud
pada poin 1 (satu). Apabila dikemudian hari ditemukan data tersebut tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesui dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lembar,28 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Ali Mustofa, S.Pd

NIP. 197309111999031004
 PEMERINTAHAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 LEMBAR
Jln. Yos sudarso-Lembar, Lombok Barat, email : smandualembar@yahoo.co.id
Kode Pos (83364) - Tlp (0370)-681609

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ 143 /SMK.2Lbr/2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ali Mustofa, S.Pd
NIP : 197309111999031004
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan/Unit Kerja : SMKN 2 LEMBAR

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh pegawai Non ASN yang bekerja di OPD/Unit kerja kami (SMKN 2 Lembar)
berjumlah 5 Orang
2. Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data sebagaimana dimaksud
pada poin 1 (satu). Apabila dikemudian hari ditemukan data tersebut tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesui dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lembar, 28 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Ali Mustofa, S.Pd

NIP. 197309111999031004