Scanned with CamScanner

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
GEDUNG KARYA LANTAI 12 S.D. 17
Jl. MEDAN MERDEKA BARAT NO. 8 TEL: 3813008, 3505006, 3813269, 3447017, TEL: 3844492, 3458540
3842440
JAKARTA - 10110 PST: 4213, 4227, 4209, 4135 FAX: 3811786, 3845430, 3507576

BERITA ACARA HASIL EVALUASI SIUPAL / SIOPSUS

Nomor : AL.010/653/DA-2022
Tanggal : 16 Agustus 2022

Pada hari ini Selasa tanggal 16 Agustus tahun 2022 Petugas Evaluasi / Endorsement SIUPAL dengan Surat Keputusan
Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor AL.001/41/SP_SIUPAL/III/2020 Tanggal 12 Maret 2020 telah melaksanakan
Evaluasi / Endorsement dan verifikasi data administrasi dan teknis kepemilikan SIUPAL sesuai amanat Peraturan Menteri
Perhubungan Nomor PM. 93 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengusahaan Angkutan Laut, sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Perhubungan No. PM. 74 Tahun 2015 bahwa:

Nama Perusahaan :PT .FORTUNA PUTRA DAERAH

Domisili :Jalan Taman Kenten No 19A RT.045 RW 010 Kelurahan 8 Ilir Kecamatan Ilir
Timur II Palembang
Penanggungjawab Perusahaan :INDRA WIJAYA

Alamat Penanggungjawab :Bukit Gading Mediterania Valencia II DA / 38 RT 001 RW 016 Kelurahan

Kelapa Gading Barat Kecamatan Kelapa Gading

Telah menginput data sesuai dengan persyaratan yang ditentukan dan berlaku sampai dengan 16 Agustus 2024

Berita Acara Evaluasi / Endorsement Siupal / Siopsus ini merupakan pengganti pengukuhan evaluasi pemegang izin per 2
(dua) tahun sekali.

Demikian Berita Acara Evaluasi / Endorsement SIUPAL ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
dalam penetapan sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab Evaluasi

AN.DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
DIREKTUR LALU LINTAS DAN ANGKUTAN LAUT

Ttd

Dr. Capt. MUGEN S SARTOTO, M.Sc

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19731121 200212 1 001
 CERTIFICATE
PERTAMINA SAFETY APPROVAL
2025/PIS0430/2023-S0

PERSADA UTAMA 9 9773961

Ship's Name / Nama Kapal IMO Number / Nomor IMO
INDONESIA SELF PROPELLED OIL BARGE
Flag / Bendera Ship's Type / Tipe Kapal
515 2013
Gross Tonnage / Berat Kotor year of Build / Tahun Pembangunan
PT. FORTUNA PUTRA DAERAH
Ship Operator / Pengelola Kapal
Non-Charter / Transporter
Not Suitable for oil with flash point < 60 °C
Single Grade Operation
PSA Notation / Notasi PSA
21 OCT 2023, MARUNDA 1 MAY 2024
Date & Location of Inspeciton / Tanggal & Lokasi Inspeksi Date Validity / Tanggal Validitas
76.75 % 100 %
Initial Score Final Score

This is to certify above named ship has been inspected and complied with requirements of Pertamina Vetting Criteria for the safe operation and pollution
prevention.
This approval remains valid until above date and following condition:
1. All Ship's trading certificates remains valid.
2. All critical safety equipment according to Pertamina Vetting Criteria is working properly.
3. No accident or incident involving the ship operational which may result hazard to personnel, environmental, asset, and or reputation of PT. Pertamina
(Persero).
4. Proper follow-up of any ship's negative feedback from Port Authority and or Marine Terminal.
Dengan ini dinyatakan bahwa kapal tersebut diatas telah diinspeksi dan dinyatakan memenuhi ketentuan dari Pertamina Vetting Criteria untuk
keselamatan operasional dan pencegahan pencemaran.
Approval ini berlaku sampai dengan batas tanggal diatas dan kondisi berikut:
1. Semua sertifikat kapal masih pada tanggal validasi.
2. Semua peralatan critical safety sesuai dengan Pertamina Vetting Criteria berfungsi dengan baik.
3. Tidak ada accident atau incident terkait dengan operasional kapal yang dapat menimbulkan bahaya terhadap personil, lingkungan, aset, dan atau
reputasi PT. Pertamina (Persero).
4. Melakukan tindak lanjut dengan baik jika ada umpan balik negatif baik dari otoritas pelabuhan maupun dari Marine Terminal.

Jakarta, 31 OCT 2023

Manager Shipping Safety Assurance & Crisis Management Planning

PT PERTAMINA International Shipping

Subholding Integrated Marine Logistic
Patra Jasa Office Tower Jl. Jend Gatot
Subroto Kav 32-34 Jakarta
Capt. Soleh Komarudin MM
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN KELAS II PATIMBAN

Nomor : PMKU.IDPMB.0423.000002 Patimban, 17 Apr 2023

Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Melakukan Kegiatan Usaha Kepada
Yth. Pimpinan
PT. FORTUNA PUTRA DAERAH

di
KOTA PALEMBANG

1. Telah terdaftar pada KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN KELAS II PATIMBAN :
Nama Perusahaan : PT. FORTUNA PUTRA DAERAH
Alamat Kantor : JALAN TAMAN KENTEN NO.17.B
Telepon/Fax : 08127826544
Email : pt.fpdpalembangpatimban@gmail.com
Jenis/Bidang Usaha : NIAGA MINYAK DAN GAS BUMI
Email : pt.fpdpalembangpatimban@gmail.com
NOREG USAHA NIAGA BBM : 9120413061702
Tanggal NOREG : 10 Oktober 2019
2. Sehubungan dengan butir 1 (satu) di atas dan berdasarkan data administrasi terkait, maka PT. FORTUNA
PUTRA DAERAH yang beralamat di JALAN TAMAN KENTEN NO.17.B telah terdaftar pada Kantor
Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas II Patimban, untuk melakukan kegiatan usaha , dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Mematuhi peraturan sesuai usaha pokoknya dan kewajiban yang tercantum dalam izin niaga BBM
b. Mentaati Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kepelabuhanan, Angkutan Di Perairan, Keselamatan
Pelayaran dan Perlindungan Lingkungan Maritim, serta peraturan perundang-undangan dari instansi
pemerintah lainnya
c. Berkewajiban menyampaikan Laporan Kegiatan Bunker kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas
Pelabuhan Kelas II Patimban paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan
d. Menjaga kelaikan sarana dan prasaranan pencegahan dan penanggulangan kebakaran dan pecemaran
sesuai standar yang berlaku
e. Seluruh dampak dan pelanggaran yang terjadi dari kegiatan usaha tersebut di atas menjadi tanggung jawab
PT. FORTUNA PUTRA DAERAH
f. Melaksanakan pelayanan 24 Jam sehari, 7 hari seminggu (24/7)
g. Pelanggaran terhadap ketentuan tersebut di atas akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
h. Registrasi Pemberitahuan Melakukan Kegiatan Usaha ini berlaku sampai dengan 17 April 2024
3. Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

KEPALA KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS

PELABUHAN KELAS II
PATIMBAN