TAEKWONDO DYNASTI CLUB

Sekretariat :
Jl. Letjend. S. Parman, Komp. Bea Cukai, Kav.98 No.A12 RT.17/RW.1
Kel. Jati Pulo, Kec. Palmerah, Kota Adm. Jakarta Barat,
Prov. DKI Jakarta, Kode Pos 11340
Telepon (HP) : 0821.1295.5350 / 0812.9671.8606 / 0838.7138.4563
E-mail : dynasticlubjakbar@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT/GEUP

Nomor Registrasi : ________________________ ( Sertifikat GeupTerakahir )
Nama Lengkap : _______________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________________
Foto
Agama : _______________________________________________
3X4 Alamat Lengkap : _______________________________________________
_______________________________________________
No. Telepon (HP) : _______________________________________________
Asal Dojang : _______________________________________________
Tingkat Sabuk : ___________________________ Geup : ______________

NO. MATERI UKT NILAI JUMLAH KETERANGAN

TEORI
1 TERMINOLOGI 4 5 6 7 8 9
PENGETAHUAN UMUM 4 5 6 7 8 9
KIBON DOJAK TOTAL NILAI :
TEHNIK KUDA - KUDA 4 5 6 7 8 9 > 60
TEHNIK TANGAN - SERANGAN 4 5 6 7 8 9 LULUS
2
TEHNIK TANGAN - PUKULAN 4 5 6 7 8 9
TEHNIK KAKI (TENDANGAN) 4 5 6 7 8 9 TOTAL NILAI :
PENGENDALIAN TENAGA 4 5 6 7 8 9 51 - 59
POOMSAE PERCOBAAN
KESEIMBANGAN 4 5 6 7 8 9
3
KETEPATAN GERAK 4 5 6 7 8 9 TOTAL NILAI :
PENGENDALIAN TENAGA 4 5 6 7 8 9 40 - 50
KYORUGI TIDAK LULUS
KEBERANIAN 4 5 6 7 8 9
4
KEMAMPUAN FISIK 4 5 6 7 8 9
KONTROL EMOSIONAL 4 5 6 7 8 9
KYUKPA
DI NYATAKAN :
TINGKAT KESULITAN 4 5 6 7 8 9
5
AKURASI 4 5 6 7 8 9 LULUS,
SIKAP 4 5 6 7 8 9 TIDAK LULUS
DARI GEUP :
TOTAL NILAI
KE GEUP :

Jakarta, ….., …….….………….., 20…..

Bidang UKT - DYNASTI Club Penguji,

___________________________ __________________________
DAN ………………………………………. DAN ………………………………………