LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN BAKAL CALON FORMULIR

KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2024 - 2028 A-1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF : EDHAMIZI

POSISI BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF : KETUA UMUM / WAKIL KETUA UMUM / ANGGOTA

Dengan ini menyatakan ( BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA ) dicalonkan sebagai Bakal Calon Komite
Eksekutif PSSI Bengkulu Periode 2024-2028, dan akan menyerahkan persyaratan-persyaratan untuk
kepentingan verifikasi dokumen Bakal Calon Komite Eksekutif PSSI Periode 2024-2028:

PERSYARATAN INDIVIDU BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2024 - 2028
NO LAMPIRAN KET
1 Pas Foto Berwarna (latar belakang warna Biru) ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
2 Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan telah 5 tahun aktif di sepakbola
3 Surat Keterangan dari Anggota PSSI untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
4 Foto Copy KTP atau identitas diri lainnya
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6 Surat Keterangan tidak pernah di Pidana dari Pengadilan Negeri setempat
7 Surat tidak sedang menjalani hukuman dari Komisi Disiplin ASPROV PSSI Bengkulu, Maupun
PSSI Pusat
8 Formulir A-2

FORMULIR A-1 (asli) ini diserahkan selambat-lambatnya tanggal 26 Januari 2024 pukul 23.59 WIB
kepada:

KOMITE PEMILIHAN PSSI Bengkulu

Stadion Semarak Sawah Lebar Bengkulu
Nomor Handphone : 082184503721

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL BAKAL CALON BAKAL CALON BAKAL CALON

KETUA UMUM WAKIL KETUA UMUM ANGGOTA

TANDA TANGAN
DAN
MATERAI

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON FORMULIR
KOMITE EKSEKUTIF PSSI BENGKULU PERIODE 2024-2028 A-2

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF : EDHAMIZI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ARANG SAPAT,23 -12-1983
NOMOR HANDPHONE :
EMAIL :
ALAMAT (SESUAI KARTU IDENTITAS) : Jalan Desa Lubuk Sahung
Kabupaten SELUMA
Provinsi Bengkulu

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

Benar bahwa saya memenuhi kriteria sebagaimana Statuta PSSI dan Kriteria yang terlampir dalam
surat pernyataan ini yang merupakan lampiran dan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
pernyataan ini.

TEMPAT :
TANGGAL :

Tanda Tangan
Materai

FORMULIR A-2 (asli) ini diserahkan selambat-lambatnya tanggal 26 Januari 2024 pukul 23.59 WIB
kepada:

KOMITE PEMILIHAN PSSI Bengkulu

Stadion Semarak Sawah Lebar Bengkulu
Nomor Handphone : 082184503721
 KRITERIA WAJIB BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF
PSSI BENGKULU PERIODE 2024-2028
(KETUA UMUM, WAKIL KETUA UMUM, ANGGOTA)

1. Minimal berusia 30 tahun pada tanggal Februari 2024, yaitu kelahiran 17 Februari 1994
atau sebelumnya;

2. Memiliki pengalaman selama 5 tahun (baik berturut-turut atau tidak) dalam mengelola
sepakbola di Anggota PSSI;

3. Aktif di sepakbola Indonesia yang dapat dibuktikan dengan surat

dukungan/rekomendasi dari Anggota PSSI yang ditanda tangani oleh pihak yang
berwenang dan disepakati oleh internal anggota PSSI;

4. Memiliki pengetahuan akan tata kelola sepakbola (football governance) dan hukum
sepakbola (football laws);

5. Memiliki pengalaman dalam posisi strategis/pengambil keputusan baik di pemerintahan

ataupun swasta;

6. Memahami, menyetujui, memiliki kemampuan, kecakapan untuk menyukseskan, dan

mengembangkan program PSSI yang sejalan dengan program FIFA dan AFC
(sebagaimana tercantum dalam panduan pemilihan Komite Eksekutif PSSI sebagai
pedoman dasar pengelolaan).
 SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON FORMULIR
KOMITE EKSEKUTIF PSSI BENGKULU PERIODE 2024-2028 A-2

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF : HARRY IRAWAN SOFIANDI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BANDUNG, 01 SEPTEMBER 1973
NOMOR HANDPHONE : 081368242008
EMAIL :
ALAMAT (SESUAI KARTU IDENTITAS) : Jalan Citanduy No 24, Lingkar Barat,Gading Cempka
Kota Bengkulu
Provinsi Bengkulu

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

Benar bahwa saya memenuhi kriteria sebagaimana Statuta PSSI dan Kriteria yang terlampir dalam
surat pernyataan ini yang merupakan lampiran dan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
pernyataan ini.

TEMPAT :
TANGGAL :

Tanda Tangan
Materai

FORMULIR A-2 (asli) ini diserahkan selambat-lambatnya tanggal 26 Januari 2024 pukul 23.59 WIB
kepada:

KOMITE PEMILIHAN PSSI Bengkulu

Stadion Semarak Sawah Lebar Bengkulu
Nomor Handphone : 082184503721
 LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN BAKAL CALON FORMULIR
KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2024 - 2028 A-1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF : MUHAMMAD NOFERI JUNAIDI

POSISI BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF : KETUA UMUM / WAKIL KETUA UMUM / ANGGOTA

Dengan ini menyatakan ( BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA ) dicalonkan sebagai Bakal Calon Komite
Eksekutif PSSI Bengkulu Periode 2024-2028, dan akan menyerahkan persyaratan-persyaratan untuk
kepentingan verifikasi dokumen Bakal Calon Komite Eksekutif PSSI Periode 2024-2028:

PERSYARATAN INDIVIDU BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2024 - 2028
NO LAMPIRAN KET
1 Pas Foto Berwarna (latar belakang warna Biru) ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
2 Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan telah 5 tahun aktif di sepakbola
3 Surat Keterangan dari Anggota PSSI untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
4 Foto Copy KTP atau identitas diri lainnya
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6 Surat Keterangan tidak pernah di Pidana dari Pengadilan Negeri setempat
7 Surat tidak sedang menjalani hukuman dari Komisi Disiplin ASPROV PSSI Bengkulu, Maupun
PSSI Pusat
8 Formulir A-2

FORMULIR A-1 (asli) ini diserahkan selambat-lambatnya tanggal 26 Januari 2024 pukul 23.59 WIB
kepada:

KOMITE PEMILIHAN PSSI Bengkulu

Stadion Semarak Sawah Lebar Bengkulu
Nomor Handphone : 082184503721

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL BAKAL CALON BAKAL CALON BAKAL CALON

KETUA UMUM WAKIL KETUA UMUM ANGGOTA

TANDA TANGAN
DAN
MATERAI

NAMA LENGKAP