ASSOSIASI PROVINSI PSSI BENGKULU

Jl. Cendana Stadion Semarak Sawah Lebar Kota Bengkulu. Email: bengkulu@pssi.org Hp. 082184503721

TANDA SERAH TERIMA DOKUMEN

FORMULIR EX-CO PSSI BENGKULU

YANG TANGGAL
NO NAMA FORMULIR
MENYERAHKAN TERIMA

LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN BAKAL CALON KOMITE

EKSEKUTIF PSSI BENGKULU PERIODE 2024-2028
1) FORMULIR A1

 PAS POTO LATAR BIRU 4X6 (4

LEMBAR)

 CURRICULUM VITAE (CV)

YANG MENYATAKAN AKTIF
SEPAKBOLA

 SURAT KETERANGAN DARI

ANGGOTA PSSI UNTUK
SETIAP PENGALAMAN YANG
TERCANTUM

 FOTO COPY KTP ATAU

1. IDENTITAS LAINNYA

 SURAT KETERANGAN
CATATAN KEPOLISIAN
(SKCK)

 SURAT KETERANGAN TIDAK

PERNAH DI PIDANA
PENGADILAN NEGERI
SETEMPAT

 SURAT TIDAK SEDANG

MENJALANI HUKUMAN DARI
KOMISI DISIPLIN ASPROV PSSI
BENGKULU, MAUPUN PSSI
PUSAT

2) FORMULIR A2

2 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN BAKAL CALON KETUA UMUM

 ASSOSIASI PROVINSI PSSI BENGKULU
Jl. Cendana Stadion Semarak Sawah Lebar Kota Bengkulu. Email: bengkulu@pssi.org Hp. 082184503721

KOMITE EKSEKUTIF PSSI BENGKULU PERIODE 2024-2028

1. FORMULIR KP-KBP 01

2. FORMULIR KP-KBP 02

3. FORMULIR KP-KBP 03

4. FORMULIR KP-KBP 04

YANG MENERIMA,
PANITIA PEMILIHAN

(……………………………………)